Заявление о выборе медицинской организации бланк

Рубрики Статьи

Заявление о выборе медицинской организации бланк

ГБУЗ ЯНАО
«Ноябрьская ЦГБ»

г. Ноябрьск, ул. Муравленко, 42 б
регистратура (3496) 35-51-11, 39-84-84
справка (3496) 32-19-46
горячая линия (3496) 32-21-13
e-mail: info@ncgb.yamalzdrav.ru

Полезные советы

О том, к какому участку городской поликлиники, женской консультации или детской полклиники относится ваш адрес, вы можете узнать из меню «Структура».

Для вашего удобства вы можете настроить масштаб отображения сайта. Прокрутите колесо прокрутки мыши, удерживая клавишу CTRL, чтобы увеличить или уменьшить масштаб.

Заявление о выборе организации

Выбор медицинской организации – дело необходимое!

В связи с новыми реформами в системе здравоохранения, ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» призывает жителей города заполнить заявление о прикреплении к медицинскому учреждению. Это связано с несколькими причинами:

  • во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только экстренная медицинская помощь, а при оказании плановой мед.помощи предпочтение будет отдаваться прикрепленным;
  • во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.
  • в-третьих, выбрать медицинское учреждение и прикрепиться к нему гражданин в праве лишь один раз в год.

Прикрепление никак не отразится на перечне бесплатных услуг. По полису обязательного медицинского страхования бесплатно будет оказываться экстренная медицинская помощь в любом учреждении здравоохранения городов Российской Федерации.

Прикрепление к поликлинике

Уважаемые граждане!

Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

Читайте так же:  Бухгалтерская отчетность за 2019 год предприятия оао

Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.

Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

С 1 января 2015 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.

Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.

У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.

В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.

Как прикрепиться?

При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:

1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:

Страница 1 (сведения о ребенке)

Страница 2 (сведения о законном представителе ребенка)

На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.

2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.

Читайте так же:  Договор расторгнут в гостинице

Все бланки на 2blanka.ru

Если Вы не нашли необходимого бланка, напишите нам!

Вы ищете принтер? Подробнее.

Бесплатные бланки, образцы заполнения, программы, заполнение бланков, квитанция, анкета-заявление, доверенность, опись, платежное поручение, счет .

Бланк «Заявление о выборе медицинской организации «

образец заполнения бланка

↓ Бланк формат .cfp

→ Скачать бланк (4,2 KБ, последнее обновление 22 января 2013 г.)

↓ Программа Filler Pilot для заполнения бланков в формате .cfp

↓ Заполненный бланк можно:

  • распечатать;
  • сохранить в PDF;
  • сохранить в CFP (возможно редактирование в Filler Pilot);
  • отправить по электронной почте.

↓ Линейка программ Form Pilot

  • Filler Pilot (бесплатно) — заполнение бланков данного сайта.
  • Form Pilot Office (10000 руб) — создание бланков для заполнения клиентами и партнерами в бесплатной программе Filler Pilot плюс свойства Form Pilot Pro.
  • Form Pilot Pro (3500 руб) — заполнение многостраничных бумажных и электронных бланков, экспорт в PDF.
  • Form Pilot Home (1500 руб) — заполнение одностраничных бумажных и электронных (PDF, DOC, XLS. ) бланков.

17.01.2019 — 24.01.2019 — День донора!

24.01.2019 — День донора!

Приглашаем доноров сдать кровь в четверг, 24 января.

23.12.2018 — График работы в праздничные дни: 30.12.2018 — 08.01.2019г.

с 30 декабря 2018г. по 08 января 2019г. — выходные и праздничные дни.

23.12.2018 — Безналичный расчет

С 24.12.2018 по 09.01.2019 не принимается безналичный расчет.

03.12.2018 — 11.12.2018 — День донора!

11.12.2018 — День донора!

Приглашаем доноров сдать кровь во вторник, 11 декабря.

Форма заявления о выборе медицинской организации

Адрес:
г. Екатеринбург, ул. Студенческая, 12

Прикрепление детей на обслуживание в поликлинике

​Внимание!
Уважаемые родители!

Убедительная просьба
срочно заполнить
бланки для

прикрепления ваших
детей на обслуживание в

нашей поликлинике — ДСП 59!

Дети без прикрепления
обслуживаться не будут!

Заявление спрашивайте в
регистратуре и у лечащего врача !

Заявление о выборе медицинской организации бланк

В целях экономии Вашего времени, Вы можете заранее заполнить бланки заявлений. В случае отсутствия такой возможности бланк заявления можно получить на пункте выдачи полисов.

Читайте так же:  Наказание за длящееся административное правонарушение

При первичном получении полиса единого образца (впервые либо при замене полиса старого образца) граждане заполняют Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

При переоформлении полиса единого образца граждане заполняют Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации и Заявление о выдаче дубликата или переоформлении полиса.

Бланк заявления можно распечатать и заполнить вручную.

Печать бланков производится с оборотом. Для печати оборотной стороны используйте лоток ручной подачи документа на принтере.