Психотерапия методические пособия

Рубрики Статьи

Год публикации: 2006

Библиографическая ссылка:: Лопес Е.Г., Рудей О.А. Основы психотерапии: Практико-ориентированное пособие. — Екатеринбург: Изд-во ГОУ ВПО «Рос. гос. проф.-пед. ун-т», 2006. — 103 с.

Для того, чтобы оценить ресурс, необходимо авторизоваться.

В пособии анализируются проблемы, связанные с терапевтической и консультативной психологией. Рассмотрены психотерапевтические подходы, модели при изучении психотерапии. Представлены наиболее важные методы воздействия психотерапевтического консультирования. Предназначено студентам специальностей «Психология», «Педагогика и психология», а также психологам, педагогам и профессионально-педагогическим работникам других категорий.

Ироническая психотерапия (методическое пособие)

В статье известного питерского психотерапевта, преподавателя гештальт-терапии Ирины Булюбаш даётся подробная инструкция о том, как испортить себе жизнь и отношения. На эту же тему есть замечательная книга П.Вацлавика «Как стать несчастным без посторонней помощи». Рекомендую!

Способ 1. Разминочный. Подумайте (напишите на бумаге) какими качествами вы должны обладать. Сосредоточьтесь на тех, которыми вы обладаете в наименьшей степени. Теперь страдайте!
.

Способ 2. А сейчас перечислите (напишите на листочке) все свои недостатки. Пересчитайте их, сначала снизу, потом сверху. Представьте зримо, как велика эта цифра. Подумайте, что будет, если об этом узнают окружающие. Внутренне ужаснитесь и страдайте.
.

Способ 3. Вспомните, какими именно словами вы себя ругаете, если у вас что-то не получается. Постарайтесь не забыть ни одно. Рассердитесь на себя и испытайте массу неудовольствия. Если не получится, вспомните какими словами вас ругали в детстве. Забудьте, что вы уже выросли и не примените сильно обидеться. Повторите упражнение для закрепления навыка.
.

Способ 4. Представьте себе людей мало вам симпатичных. После этого сразу же постарайтесь понять, что они о вас думают. Непременно согласитесь с ними на сто процентов. Почувствуйте свою никчемность. Опечальтесь (можно всплакнуть)…
.

Способ 5. Ну, а теперь перейдем к отношениям с близкими. Расскажите детям, что они должны делать. Повторите это не менее пяти раз. Почувствуйте свое родительское бессилие. После этого, с завистью вспомните детей знакомых, которые «понимают с первого раза». Сядьте в самый дальний угол квартиры и почувствуйте горечь.
.

Способ 6. Займитесь мужем (женой). Вспомните как равнодушно он (она) реагировал на ваши просьбы. Если он в этом незамечен, отметьте для себя энтузиазм, с которым он (она) идет на работу (в гараж, Интернет, к подруге). Это повод почувствовать себя совсем одинокой(ким). Не поддавайтесь на провокационные намерения близких вывести вас из этого состояния. Переживание одиночества должно быть как можно более чистым и мрачным!
.

Способ 7. Никогда не говорите другим о том, в чем вы нуждаетесь. Это их святая обязанность догадаться о том, какие слова (дела) вы любите. Страдальчески улыбайтесь. Если они все-таки дебилы, можно действовать косвенным путем (намеками) — хмуриться, не разговаривать, ходить с несчастным видом. Ваша задача вырастить в себе жалость к себе самому (самой). Помните, что как каждое капризное растение жалость нуждается в постоянном уходе.
.

Способ 8. Теперь разберемся с тем, чего вы достигли в жизни. Представьте человека, который преуспел в жизни (профессии, материальном положении) больше, чем вы. Ни в коем случае не утешайте себя тем, что он старше, его жизнь сложилась иначе и тому подобной ерундой. Главное для вас, пережить униженность и безнадежность.
.

Способ 9. Встретив человека, которого вы не уже любите, долго и терпеливо разговаривайте с ним. Не позволяйте себе понять, что вы на самом деле к нему испытываете. Входите в его положение, предлагайте помощь тем интенсивнее, чем более он беспомощен. Ни в коем случае не давайте ему возможности решить свою проблему самостоятельно. Чего же тогда вы сами стоите, если без вас можно легко обойтись? Если же вы не можете ему помочь, немедленно разочаруйтесь в себе. Как вариант, можно также растеряться.
.

Способ 10. Поговорим о здоровье. Сосредоточьтесь на ощущениях в теле. Найдите самое неприятное и задумайтесь » к чему бы это?». Вспомните несколько случаев у соседей и знакомых, которые закончились крайне прискорбно. Поставьте себе диагноз. Изучите пару медицинских энциклопедий, обращая внимание на осложнения. Затем, откройте рецептурный справочник и почитайте чем это лечить, обращая внимание на противопоказания. Найдите свое. Теперь вы уже готовы ощутить свой страх и отчаянье. Повторите упражнение с другим ощущением, например в голове.

Итак, теперь у вас есть масса проверенных способов чувствовать себя плохо. Впрочем, как и возможностей чувствовать себя замечательно. Ну, это уже в зависимости от того, какую цель вы себе ставите…

Наталия Дзеружинская — Ответы на вопросы для устного экзамена по курсу специализации «Психотерапия»: методическое пособие

99 Пожалуйста дождитесь своей очереди, идёт подготовка вашей ссылки для скачивания.

Скачивание начинается. Если скачивание не началось автоматически, пожалуйста нажмите на эту ссылку.

Описание книги «Ответы на вопросы для устного экзамена по курсу специализации «Психотерапия»: методическое пособие»

Описание и краткое содержание «Ответы на вопросы для устного экзамена по курсу специализации «Психотерапия»: методическое пособие» читать бесплатно онлайн.

Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская, Наталия Георгиевна Астафурова

Ответы на вопросы для устного экзамена по курсу специализации «Психотерапия»

Обучение психотерапии в современных условиях представляет трудную задачу. Это связано с изменившейся парадигмой психиатрии, глобализацией и трансформировавшимся пониманием самой специальности «психотерапия» как гуманитарной (немедицинской) дисциплины. Современная парадигма психиатрии вынуждает применять параллельно американскую и европейскую (ВОЗ) классификации психических расстройств с одновременным использованием классических и «психотерапевтических» понятий, употребляемых авторами основных психотерапевтических направлений. Глобализация, приведшая к разрушению национальных научных школ в психиатрии и психотерапии, позволяет выработать понятные специалистам из разных стран общие взгляды и расширяет возможности общения. Гуманизация специалистов, занимающихся психотерапией, отход от естественнонаучной – медицинской доктрины привела в среду психотерапевтов людей без медицинского образования, не знающих клинической психиатрии. Все эти общие трудности усугубляются особенностями национального развития психотерапии.

В предлагаемом пособии авторами используется позитивно зарекомендовавшая себя форма обучения «вопрос – ответ». Ответы на вопросы носят конспективный, неразвёрнутый характер и должны стимулировать слушателей на углублённое изучение предмета. Объём пособия отражает программу специализации врачей по психотерапии. Авторы надёются, что представленное пособие облегчит процесс усвоения базовых понятий по психотерапии.

Олег Г. Сыропятов, д. мед. н., профессор,

действительный член Крымской АН

ответы на вопросы по устному экзамену по психотерапии

1. *Суммируйте ключевые моменты, которые необходимо учитывать при первичном собеседовании

• На начальном этапе первичного собеседования следуйте за ходом мыслей пациента;

• структура собеседования должна помогать пациентам, испытывающим трудности с организацией мыслей, или способствовать получению конкретных данных;

• формулируйте вопросы таким образом, чтобы они побуждали человека к беседе;

• используйте лексику пациента;

• проявляйте внимание к ранним признакам утраты контроля над поведением;

• выявляйте как сильные стороны пациента, так и проблемные области;

• избегайте профессионального сленга;

• избегайте вопросов, начинающихся со слова «почему»;

• избегайте преждевременного разубеждения;

• не позволяйте пациенту вести себя неподобающим образом;

• установите ограничения на любое угрожающее поведение

2. Что такое исследование психического статуса?

Исследование психического статуса является компонентом всех медицинских обследований и может рассматриваться как психологический эквивалент соматического исследования. Его целью является количественная и качественная оценка ряда психических функций и поведения в конкретный момент времени. Неформальные наблюдения в отношении психического статуса объединяются с результатами специфических тестов.

Скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрическая: степень тяжести определяют количество признаков, а не интенсивность или качество. Лонгитудинальное изучение развития расстройств может оказаться более плодотворным для диагностики и планирования лечения, чем кросс – секциональный диагноз.

3. Какие компоненты психического статуса являются важнейшими?

Внешность – возраст, пол, раса, телосложение, поза, зрительный контакт, одежда, ухоженность, манеры, отличительные черты, заметные физические аномалии, эмоциональное выражение лица, настороженность.

Двигательная активность – ретардация, ажитация, аномальные движения, походка, кататония.

Речь – скорость, ритм, громкость, объём, артикуляция, спонтанность.

Аффект – стабильность, соответствие, интенсивность, тип аффекта, настроение.

Содержание мыслей – суицидальные мысли, желание умереть, мысли о гомициде, депрессивное состояние, обсессия, умственная жвачка, фобии, идеи отношения, параноидные мысли, бред, сверхценные идеи.

Процесс мышления – ассоциации, их последовательность, логичность и протекание, созвучные персеверирующие ассоциации, неологизмы, неожиданные остановки и отвлекаемость.

Восприятие – галлюцинации, иллюзии, деперсонализация, дереализация, déjà vu, jamais vu.

Интеллект – общее впечатление (средний уровень, выше среднего, ниже среднего).

Самосознание – осознание болезни.

4. Опишите некоторые ключевые моменты психосоциального анамнеза

• Физическое и сексуальное насилие;

• Профессиональный анамнез и взаимоотношения;

• Злоупотребление психоактивными веществами;

5. Опишите концепцию многоосевой классификации

Операциональная диагностика предполагает определение диагноза по каталогу критериев, при этом правила объединения рубрик включают критерий времени и критерий течения.

Концепция многоосевой классификации – эмпирический и феноменологический подход к диагнозу, основанный на исследовании. Этот подход является попыткой атеоретического подхода к этиологии. (DSM‑IV‑TR; ICD). Пятиосевая классификационная система DSM‑IV‑TR была разработана для того, чтобы обеспечить систематизированную структуру для полной, описательной оценки психического состояния пациента и общего функционирования. Оси включают: Ось I – клинические расстройства; ось II – расстройства личности, задержка психического развития; ось III – общие соматические состояния; ось IV – психосоциальные и экзогенные проблемы; ось V – глобальная оценка функционирования.

Читайте так же:  Налоговый вычет на инвестиции

Международная классификация психических расстройств (МКБ-10/ICD-10) разработана как универсальный язык для контактов, который позволил психиатрам из разных стран общаться на одном уровне. МКБ-10 на сегодняшний день – результат договорённости специалистов о наиболее приемлемых диагностических категориях, обусловленных дефицитом знаний об этиологии, патогенезе и многих других аспектах психических заболеваний. В ней нет теоретического смысла и научности, при этом основная цель заключается в сведении к минимуму произвольных диагностических заключений и обеспечении воспроизводимости результата. Около 85 % известных в психиатрии симптомов психических расстройств игнорируется.

6. Что такое проективные тесты?

Проективные тесты используются для получения информации об эмоциональном функционировании личности. Проективные тесты основаны на идее о том, что неопределённые, неструктурированные, открытые для дополнения ситуации выявляют аспекты внутреннего, эмоционального мира человека, проецирующиеся на окружающее и оказывающие влияние на особенности его восприятия. Реакции на тест понимаются как примеры эмоциональной жизни человека. В основе использования проективных тестов лежат идеи Фрейда и Мюррея: «Для того, чтобы справиться с угрозой своей личности, человек строит свою защиту, представляя свои внутренние переживания как внешнии опасности». Популярные проективные тесты: тест Роршаха, тематический апперцепционный тест (ТАТ), рисуночные тесты («Нарисуй человека» и др.), Тест «незаконченные предложения». Линдсли предложил классифицировать тесты на основе природы проективной активности: ассоциации, завершение, конструкции, выбор или построение, самовыражение.

7. Опишите тест Роршаха

Тест Роршаха был создан в 1921 г. Германом Роршахом. Он состоит из набора 10 «чернильных пятен». Каждое пятно последовательно представляется пациенту с заданием определить, что каждое пятно ему напоминает. Исследователь в дальнейшем задаёт уточняющие вопросы, детализирующие особенности восприятия для понимания ключевых факторов, связанных с ассоциациями обследуемого. При интерпретации выделяются три категории: 1) точка или область пятна, являющиеся местом происхождения ассоциации; 2) специфические аспекты или детерминанты использования пятна для формирования ассоциации (форма, цвет, тени); 3) содержание восприятия (человек, животное, неодушевлённые предметы). В некоторых случаях исследователь пытается уловить способ, которым личность выражает свою реакцию. Степень интегрированности и/или сформированности реакции часто служит одним из индикаторов интактности мышления личности. Тест Роршаха основан на допущении, что личность организует внешние стимулы окружающего в соответствии со своими нуждами, мотивами, конфликтами и процессами восприятия. Неопределённые стимулы в виде «чернильных пятен» вызывают когнитивную дезорганизацию и представляют естественный путь самоорганизации восприятия в соответствии с внутренними ресурсами личности в неопределённых стимульных ситуациях. Тест Роршаха считается одним из лучших для оценки личностной структуры, поскольку его неопределённость преодолевает сознательные барьеры и защиты личности. Он также применяется для выявления скрытой, мало выраженной психопатологии (диссимуляции) при хорошей социальной адаптации пациента и отсутствии патологии при использовании более структурированных тестов.

Психотерапия. Учебное пособие

© ООО «Издательство „СпецЛит“», 2011

Авторский коллектив

Архангельский Аскольд Евгеньевич – доцент кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук;

Баурова Наталья Николаевна – психолог клиники психиатрии ВМедА, кандидат психологических наук;

Галиев Ринат Фаридович – ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;

Губин Александр Михайлович – заведующий психотерапевтическим кабинетом клиники психиатрии ВМедА;

Дрига Борис Владимирович – помощник начальника клиники психиатрии ВМедА по лечебной работе;

Дьяконов Игорь Фёдорович – ассистент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук, доцент;

Еричев Александр Николаевич – доцент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;

Колчев Александр Иванович – доцент кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;

Кондратьева Татьяна Михайловна – психолог клиники психиатрии ВМедА;

Костюк Георгий Петрович – заместитель начальника кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, доцент;

Курасов Евгений Сергеевич – докторант кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;

Курпатов Владимир Иванович – заведующий кафедрой психотерапии СПбМАПО, доктор медицинских наук, профессор;

Лыткин Владимир Михайлович – доцент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;

Малахов Юрий Константинович – преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;

Марченко Андрей Александрович – старший преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук;

Нечаев Аркадий Павлович – ассистент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;

Нечипоренко Валерий Владимирович – профессор кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;

Овчинников Борис Владимирович – заведующий НИЛ (психического здоровья) кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;

Осипова Светлана Анатольевна – доцент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;

Саламатов Владимир Евгеньевич – кандидат медицинских наук, доцент;

Синенченко Андрей Георгиевич – преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;

Третьяк Леонид Леонидович – ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;

Фёдоров Александр Петрович – профессор кафедры психотерапии СПбМАПО, доктор медицинских наук, профессор;

Хабаров Иван Юрьевич – преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук, технический редактор;

Шамрей Владислав Казимирович – заведующий кафедрой психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;

Шангин Андрей Борисович – профессор кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук;

Янковская Евгения Михайловна – ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук.

Условные сокращения

АПСР – ассоциативная психическая саморегуляция

АТ – аутогенная тренировка

БПМ – базовые перинатальные матрицы

ДБТ – диалектически бихевиоральная терапия

ДПДГ – десенсибилизация посредством движений глаз

ДСКИ – дебрифинг стресса критического инцидента

ИСС – измененное состояние сознания

КБТ – когнитивно-бихевиоральная терапия

КПО – кататимное переживание образов

КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия

МДП – маниакально-депрессивный психоз

НЛП – нейролингвистическое программирование

ОТИ – ослабление травматического инцидента

ПСР – простая сенсомоторная реакция

ПТСР – посттравматические стрессовые расстройства

РЭТ – рационально-эмотивная психотерапия

СД – скорость десенситизации

СКО – система конденсированного опыта

СП – семейная психотерапия

ТМП – терапия мысленного поля

УСКИ – управление стрессом критического инцидента

ЦНС – центральная нервная система

В настоящее время продолжается развитие психотерапии в нашей стране как самостоятельной медицинской специальности – ее инфраструктуры, методов, образовательной практики.

В связи с распространением биопсихосоциальной концепции в медицине и здравоохранении интерес к психотерапии вполне естествен. Подтверждается ее роль в лечении не только нервно-психических и психосоматических заболеваний, но и более широкого круга расстройств. Реформирование отечественного здравоохранения, перераспределение основных контингентов больных повышают роль психотерапии для общей врачебной практики, а также военной медицины.

Одним из условий повышения качества психотерапевтической помощи является обеспечение врачей-психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и других специалистов, принимающих участие в психотерапевтическом процессе, профессиональной литературой. За последние годы количество публикаций отечественных авторов по психотерапии справочного, учебного, научного характера значительно возросло. Однако среди них качественных изданий, отвечающих требованиям научности, информативности, систематичности, доступности изложения, по-прежнему мало.

К числу этих немногих исключений следует отнести учебное пособие «Психотерапия», подготовленное сотрудниками двух известных учреждений – Военно-медицинской академии и Санкт-Петербург-с-кой медицинской академии последипломного образования, под редакцией профессора В. К. Шамрея и профессора В. И. Курпатова.

Помимо весьма полного изложения основных направлений, форм, видов, методов, техник современной психотерапии, заслуживают отдельного внимания такие разделы этой книги, как лингвистика, риторика в их значении для психотерапии, отечественный вариант динамической психотерапии, психотерапия посттравматических и стрессовых расстройств, общенаучные и методические вопросы психотерапии, ее состояние и тенденции развития.

В книге нашел отражение опыт авторов – психотерапевтов и психиатров; ученых, преподавателей и практиков; врачей и клинических психологов.

Результаты многолетней повседневной деятельности авторского коллектива, представленные в книге, позволят улучшить образовательный процесс по психотерапии, а также качество лечения, профилактики и реабилитации в широкой медицинской практике.

Профессор Б. Д. Карвасарский

Учебное пособие подготовлено коллективом сотрудников кафедры психиатрии Военно-медицинской академии и кафедры психотерапии СПбМАПО, которых объединяют многолетние (с 1982 г.) профессиональные и дружеские отношения.

Книга посвящена интересной и сложной медицинской специальности – психотерапии, которая прошла свой путь в России от ее научных истоков, представленных в трудах В. М. Бехтерева и И. П. Павлова, до официального признания в качестве врачебной специальности в 1985 г., когда приказом Министерства здравоохранения СССР № 750 от 31 мая в номенклатуру врачебных специальностей была включена специальность «61. Психотерапевт», а в номенклатуру врачебных должностей – должность «88. Врач-психотерапевт».

В последние годы психотерапия в России стала бурно развиваться. Прошли те времена, когда под психотерапией понимались гипноз, аутогенная тренировка и рациональная психотерапия, или безоглядно импортировались зарубежные методы и приемы. В создании современной отечественной психотерапии важную роль сыграли ученые Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, коллективы Санкт-Петербургского государственного университета и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Особая заслуга принадлежит доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю науки РФ, руководителю Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии, главному специалисту-эксперту по психотерапии Росздравнадзора, руководителю отделения неврозов и психотерапии СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева, выпускнику Военно-морской медицинской академии Борису Дмитриевичу Карвасарскому.

Освоив достижения отечественной и зарубежной психотерапии, российское психотерапевтическое сообщество вступило в новый период творческого развития с современным пониманием ее роли не только в лечении, но и в реабилитации, а также профилактике психических и соматических расстройств. В данном учебном пособии авторы стремились описать современные терапевтические подходы языком, понятным для практического врача, сформулировать представления о роли современной психотерапии с позиций биопсихосоциальной парадигмы.

Пособие может быть полезным не только врачам-психиатрам и психотерапевтам, но и практическим и медицинским психологам, социальным работникам и другим специалистам, использующим психотерапию и психокоррекцию в своей повседневной деятельности.

Часть I. Основы психотерапии

Глава 1. Основные понятия психотерапии

Понятие «психотерапия» имеет множество определений. Семантика термина чаще всего определяется как «терапия, проводимая психологическими методами». При этом данный термин приобрел за последние десятилетия более широкое содержание, охватывающее как медицинский, так и психологический аспекты. Очевидно, исходным понятием следует считать общение как одну из важнейших форм жизнедеятельности человека. Общение – это психологическое взаимодействие, информационная коммуникация, осуществляемая параллельно по вербальным (речевым) и невербальным каналам. Среди множества форм и видов общения (профессиональное и бытовое, непосредственное и опосредованное, ситуативное и личное и т. д.) выделим профессиональную психологическую помощь, которую оказывают своим клиентам (обучаемым, пациентам и др.) специалисты, компетентные в области педагогики, психологии, психического здоровья. Такое общение, являясь, по сути, разновидностью профессиональной деятельности, должно осуществляться в рамках правовых и этических норм и опираться на рациональные, научные представления о человеке и окружающем его мире. Подчеркнем, что эта деятельность не зависит от религиозных знаний и других иррациональных подходов.

Читайте так же:  Договор об оказании транспортных услуг с физическим лицом образец

Профессиональная психологическая помощь подразделяется на психотерапию, психологическое консультирование (вне целей психокоррекции), психодиагностику и профориентацию, организационное консультирование, индивидуальный коучинг и ряд других новых форм. Специфика психотерапии как основной, исходной, формы психологической помощи состоит в психологическом воздействии, направленном на изменение психических состояний и личностных свойств клиента. Очевидно, что эти изменения должны быть позитивными, способствовать благополучию человека, повышать его жизнеспособность.

Таким образом, в психотерапии нуждаются и могут прибегать к ней как пациенты с психическими нарушениями, расстройствами, так и психически здоровые лица, испытывающие трудности общения, адаптации, профессионального и личностного роста и другие психологические проблемы. В зависимости от уровня психического здоровья клиента различают клиническую и неклиническую (психологическую) психотерапию. Сразу же подчеркнем, что по происхождению неклиническая психотерапия является дочерним продуктом клинической. Методы (техники) психологического воздействия первоначально разрабатывались и применялись для решения задач клинической психиатрии, а затем уже экспортировались в практическую психологию. Собственно психологическими следует считать только техники, относящиеся к экзистенциально-гуманистическому направлению.

Настоящее пособие посвящено клинической психотерапии, поэтому в последующем тексте термин «психотерапия» используется в его клиническом, медицинском значении. Некоторые авторы подразделяют клиническую психотерапию на неспецифическую и специфическую. Под неспецифической психотерапией понимается, по существу, система психогигиенических и психопрофилактических мероприятий. Эта область, относящаяся к превентивной психиатрии и наркологии, подверглась научной разработке сравнительно недавно, и существенных достижений в ней пока нет. Термином «неспецифическая» (некаузальная) психотерапия описывают множество мероприятий, методических приемов и иных усилий, направленных на поддержание психического тонуса и комфорта больных независимо от их диагнозов и особенностей психического состояния. Сюда входит соблюдение персоналом медицинских учреждений правил деонтологии, а также формирование в рабочих коллективах «психотерапевтической среды», включающей гуманное отношение к пациентам, четкое функционирование всех подразделений медицинского учреждения. Погруженным в данную среду пациентам предоставляются возможности интересной и полезной для них деятельности (трудотерапия, музыкотерапия, видеотерапия, библиотерапия, игротерапия, доступные виды художественного творчества, взаимодействие с объектами ландшафта, фауны и флоры и т. д.).

Если неспецифической психотерапии отводится вспомогательная роль, то решающая роль принадлежит специфической клинической психотерапии. Ее предназначение состоит в лечении психических и соматических расстройств и болезней, а также последующей реабилитации пациентов, наряду с фармакотерапией, физиотерапией и другими биологическими методами лечения. Однако следует помнить о качественных отличиях психотерапии. Мир психических явлений представлен только его обладателю – субъекту. Человек, будь это даже знающий и опытный психотерапевт, способен судить о психических образах, переживаниях и побуждениях другого субъекта только по его поведению, речи, мимике, творчеству и т. д. (так называемым психологическим фактам), которые не всегда носят объективный характер. Таким образом, специфика психотерапии как лечебного метода состоит в ее неопределенности, малой предсказуемости, высокой значимости интуитивного компонента. Все это сближает психотерапию с искусством.

Психотерапия представляет собой обширное поле теоретических представлений, зачастую смутных и противоречивых, и множество методов (около 800), значительная часть которых не поддается строгой формализации и не подлежит однозначному воспроизведению. Существующие направления и школы общаются и полемизируют между собой на «психотерапевтическом языке», включающем ряд более или менее общепринятых понятий. Эти понятия настолько тесно переплетены, что с трудом поддаются систематизации. Условно можно выделить три группы понятий: термины, относящиеся к объекту психотерапии – пациенту; термины, описывающие взаимодействие пациента и терапевта; термины, относящиеся к субъекту психотерапии – терапевту.

Пациент, которому назначается психотерапия, должен быть носителем психотерапевтической «мишени» (или нескольких мишеней). Понятие «мишени» тесно связано с понятиями «показания к психотерапии» и «цель психотерапии». Однако существуют и определенные различия между ними. К мишеням относятся особенности поведения и психических явлений пациента, на которые психотерапевт может и стремится воздействовать. Мишени – это психопатологические симптомы и синдромы, которые описываются на языке психиатрии. Показания к психотерапии – это более широкое понятие, требующее сопоставить мишени с «ресурсами» пациента. Под ресурсами обычно понимают особенности психического состояния и личности пациента, которые могут быть усилены в процессе психотерапии. Наличие ресурсов означает определенную степень сохранности пациента. При недостаточных ресурсах следует отдать предпочтение фармакотерапии и другим видам биологического лечения. В этой связи уместно вспомнить известное высказывание: «Фармакотерапия помогает сняться с мели, психотерапия указывает правильный путь». Можно заметить, что для психодинамической терапии особенно важны интеллектуальные ресурсы пациента, для бихевиорально-когнитивной – волевые, а для экзистенциально-гуманистической – эмоциональные. Некоторые авторы считают, что все виды терапии, так или иначе, способствуют облегчению «доступа» пациента к своим ресурсам. Показания к психотерапии формулируются, исходя из комплексной оценки психического и соматического статуса пациента, а также необходимости в других формах лечения. Комплексный, биопсихосоциальный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Чаще всего она сочетается с психофармакотерапией. В каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только диагнозом, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.

Возможна ли психотерапия, проводимая без желания пациента или вопреки его желанию? Большинство авторов отвечают на этот вопрос отрицательно. Считается, что залогом успеха психотерапии является так называемый «активный запрос пациента». Под ним понимается осознанное и достаточно устойчивое желание что-то изменить в своей психике и поведении, от чего-то избавиться, что-то новое приобрести. Запрос пациента, обладающего высоким интеллектом и хорошей рефлексией, часто совпадает с конечной целью психотерапии – максимальным восстановлением социальных функций. Менее принципиальные и нечетко сформулированные запросы могут быть прояснены в ходе терапии.

Необходимым моментом любой психотерапии является психотерапевтическая эксплорация – спонтанное самораскрытие (самопроявление) пациента. Это субъективно трудный, поэтапный процесс приближения к «моменту истины» (между пациентом и терапевтом). Преодоление страха перед самораскрытием и совладание с его последствиями может породить чувство высвобождения, представляющее несомненную терапевтическую ценность. При этом важно, чтобы самораскрытие не оставляло чувства стыда. Другим важным моментом является фактор объективизации. При самораскрытии пациента ряд моментов могут быть им впервые точно сформулированы и тем самым осознаны и полноценно внутренне пережиты. Подчеркнем, что терапевтическую ценность имеют не только внезапные «инсайты» (озарения), но и трудные, порой неприятные, умозаключения и выводы, к которым постепенно приходит пациент. Иногда используется термин «терапевтический маркер». Под ним понимается такое переживание или поведение пациента в ходе сессии, которое требует от терапевта определенного психотерапевтического вмешательства.

Психотерапия предъявляет к пациенту более высокие требования, чем все виды биологической терапии. Для достижения собственного излечения он должен активно работать, осуществлять творческий поиск, прилагать волевые усилия, испытывать напряжение. Знаменитый врач А. Швейцер писал: «Каждый пациент носит в себе своего собственного врача». А китайская пословица утверждает: «Сам болен – сам лечись». Не будет большой натяжкой утверждать, что психотерапевт, при всем желании вылечить больного, не может выйти из роли «фасилитатора», катализатора «аутотерапевтической системы», который лишь создает для пациента оптимальные условия для самоизлечения.

В ходе психотерапии у некоторых пациентов может формироваться своеобразная зависимость от психотерапевта. В нашем профессиональном сообществе бытует такое крылатое выражение: «Самым сильным из наркотиков является человек». Если пациент приписывает терапевту исключительные человеческие качества, считает его единственным источником собственного здоровья и силы, испытывает страх разрыва отношений – следует констатировать психологическую зависимость. Возникновение такой зависимости неоднозначно оценивается в разных школах психотерапии. В психоанализе она рассматривается как признак прогресса; в гипносуггестии умеренная зависимость скорее способствует, чем препятствует успеху психотерапии. В экзистенциально-гуманистических школах зависимость трактуется однозначно негативно и считается следствием ошибочной работы терапевта.

Двустороннее взаимодействие пациента и терапевта описывается терминами, среди которых особое место занимают понятия, характеризующие межличностные отношения в терапевтической диаде. Это такие термины, как «терапевтический альянс, контракт, контакт», «терапевтические отношения». Сама же личная встреча терапевта с пациентом (группой пациентов) обозначается термином «психотерапевтическая сессия». Этот термин вытеснил более раннее понятие «психотерапевтический сеанс».

Психотерапевтический контакт подразумевает установление между пациентом и терапевтом устойчиво позитивных, открытых отношений взаимного понимания и доверия. Желательным моментом является также взаимная симпатия, но ее не всегда удается достигнуть. Стоит упомянуть выражение французского психиатра и невролога XIX в. (одного из создателей групповой психотерапии) Ж. Ж. Дежерина об «искре, которая проскакивает между невропатом и врачом». Кстати, Дежерин считается идейным предшественником отечественной личностно-ориентированной психотерапии. Взаимное психологическое соответствие, совместимость пациента и терапевта является катализатором эффективности психотерапии, залогом ее успеха. Однако научное исследование этого социально-психологического феномена еще впереди. Решающий вклад в «выстраивание», формирование эффективных отношений должен внести, разумеется, психотерапевт. Он проявляет уважение к пациенту как к личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему. Психотерапевтический контакт является базовым лечебным фактором. Он содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или «вентиляция» эмоционального напряжения), эмоциональную поддержку, обратную связь при раскрытии мыслей, переживаний и мотивов поведения пациента.

Читайте так же:  Транспортный налог юрлица расчет

Если «контакт» отражает неформальную, содержательную сторону отношений пациента с терапевтом, то термины «альянс» или «контракт» отражают формальную, договорную сторону этих отношений. Такой контракт, заключаемый на основе информированного согласия пациента («комплайенса»), позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Договор может быть устным или письменным. К его предмету относятся частота и продолжительность встреч, поддержание контакта между встречами, порядок оплаты, возможные причины пропуска встречи, компенсации и санкции и т. д. Степень равноправия партнеров (договорной «симметрии») может быть различной и зависит от применяемой терапевтической парадигмы. Однако в любом случае терапевт берет на себя обязательства ненанесения вреда и соблюдения конфиденциальности. К сожалению, психотерапевтическое сообщество в нашей стране пока не располагает официальными юридическими и этическими нормами, которые гарантировали бы добросовестность психотерапевта, его «честную игру» с пациентом.

На базе межличностных отношений пациента и терапевта в рамках заключенного контракта протекает их специфическое взаимодействие, составляющее сущность лечебного процесса. Оно описывается такими терминами, как «терапевтическая методика», «техника», «вмешательство или интервенция», а также «терапевтическое событие», «изменение», «терапевтический процесс».

В отечественной литературе чаще используется понятие психотерапевтического вмешательства. Оно может обозначать конкретный терапевтический прием (например, уточнение, вопрос, разъяснение, совет, стимуляция, интерпретация, конфронтация и др.), а также общую стратегию поведения терапевта, непосредственно связанную с его теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целей психотерапии). Выделяются два основных типа вмешательств: директивные и недирективные. Первые представляют собой предписания, обязательные для исполнения пациентом. Вторые – желательны, но не обязательны для немедленного исполнения. Вмешательства можно делить также на профилактические, лечебные и реабилитационные – в зависимости от фазы патологического процесса.

Психотерапевтический процесс – это непрерывная цепочка событий, происходящих в диаде «пациент-врач». Процесс начинается с их первой встречи, но с последней встречей не заканчивается. В качестве примера можно привести выражение М. Эриксона: «Мой голос останется с вами». Терапевт управляет процессом с помощью применяемых им вмешательств. Если техники выбраны адекватно, за ними рано или поздно следуют терапевтические события – ощущаемые и наблюдаемые пациентом изменения. Элвин Марер называл такие эпизоды «хорошими моментами». Заметим, что работа даже опытного психотерапевта не может быть вполне свободна и от «плохих моментов», ошибок и неудач. Достигаемые изменения должны отображать постепенную ликвидацию психопатологических нарушений. Если терапевтический процесс недостаточно динамичен, врач должен реагировать на это и принимать необходимые дополнительные меры.

Последняя группа общих терминов связана с психотерапевтом, его личностью и поведением. Профессиональные качества психотерапевта неотделимы от его личных общечеловеческих качеств. Только практикующий в области психотерапии врач имеет «технологическую» необходимость в психологической близости со своим пациентом. Во всех других сферах клинической медицины такой необходимости не возникает – для успешного лечения вполне достаточны формальные деловые отношения. Из-за этой специфики психотерапии врач в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей и жизненного опыта, не говоря уже о теоретических предпочтениях и соответствующем выборе лечебных технологий. Считается, что для пациента сама личность врача является лекарством. При этом врач должен подходить конкретному пациенту, устраивать его во всех отношениях, отвечать его ожиданиям. Для пациента могут оказаться значимыми пол врача, его возраст, внешность, манера общения и многие другие психофизиологические особенности. Следует учесть, что стиль общения терапевта, его отношение к пациенту диктуются теоретической доктриной, которой придерживается терапевт. Независимо от теоретических позиций, мастерство и успешность психотерапевта зависят от степени зрелости его личности, жизненной мудрости, умения быть самим собой и творческого подхода к каждому новому пациенту. Стратегической задачей каждого психотерапевта является подбор методов и техник, соответствующих его личностным особенностям и мировоззрению. Об этом писал Б. Д. Карвасарский, об этом же пишут современные зарубежные авторы. Например, американский психотерапевт Ч. Крамер (2003) утверждает: «Я не против изучения теорий и техник. Учитесь. Просто помните, что ценность имеет то, что соответствует тебе самому. Увлекшись преданностью методу и модой на то, что говорят и делают другие, вы начинаете пренебрегать необходимым вниманием к развитию собственного пути. Метод создает иллюзию уверенности, которая, возможно, необходима для начинающих. Но чем скорее вы покинете эту тесную клетку, тем скорее вы создадите свой собственный, неповторимый путь – в каждом интервью, с каждым человеком, с каждой семьей».

Психотерапевт любой теоретической ориентации, подобно хорошему актеру, должен отдавать себе отчет в том, что в каждую минуту происходит между ним и пациентом (зрителем), исполняя роль собственного супервизора. Возможность взглянуть на ситуацию со стороны иногда называют «эффектом геликоптера». При этом важно соблюдать разумное равновесие между творческой спонтанностью и осознанным самоконтролем. Предпочтение следует отдавать тем действиям, которые представляются полезными для пациента, а не тем, которые диктуются теоретической доктриной.

Иногда используется термин «послание психотерапевта». Один из ведущих отечественных психотерапевтов, профессор В. В. Макаров, определяет психотерапевтическое послание как скрытую информацию, которая передается от терапевта пациенту средствами невербальной коммуникации (тоном голоса, мимикой, жестами, позой, вегетативными реакциями и др.). По своему содержанию оно является эмоционально-мотивационным. Есть основания полагать, что это послание представляет собой ответ на невербальное послание пациента, адресованное врачу. Терапевтическое послание может иметь сложную структуру, поскольку человек часто вызывает у собеседника неоднозначные чувства. Однако в конечном счете послание терапевта чаще бывает позитивным.

Важной обязанностью психотерапевта является оценка эффективности проводимой терапии. Считается общепризнанным, что объективная оценка эффективности достигается только с использованием стандартизированных психодиагностических методик (тестов) в ходе экспериментов, спланированных с соблюдением всех необходимых требований (репрезентативность выборок, адекватный контроль и др.). Один из первых исследователей эффективности психотерапии, известный английский психолог Г. Айзенк, в 1961 г. пришел к выводу, что психотерапия не дает лечебного эффекта. В дальнейшем этот вывод подвергся обоснованной критике. В последние годы исследователи начали оценивать эффективность различных видов психотерапии с помощью статистического метода под названием мета-анализ. Он позволяет сравнивать и обобщать результаты исследований различных авторов, проведенных в разных местах и в разное время. С точки зрения доказательной медицины, каждый новый вид психотерапии должен подвергаться научному экспериментальному исследованию эффективности. К сожалению, в психотерапии пока не существует общепризнанной процедуры проверки инноваций, наподобие GCP (Good Clinical Practice), принятой в фармакотерапии. В текущей практической работе психотерапевт оценивает эффективность своих действий, как правило, субъективно. При этом разные направления и школы психотерапии придерживаются собственных критериев эффективности, что ограничивает возможности их сравнений. К настоящему времени большинство исследователей приходят к выводу, что эффективность всех видов психотерапии примерно одинакова. Образно эта ситуация описывается как «вердикт Додо» – персонажа сказки Льюиса Кэрролла «Алиса в стране чудес». Додо утверждал: «Каждый победил, и все должны получить призы».

Настоящий психотерапевт действует с полной отдачей, вкладывает в работу всю свою душу. Это способствует успеху, но это же может привести и к эмоциональному «выгоранию». Эмоциональное выгорание является разновидностью профессиональной деформации, которая встречается в ряде стрессогенных профессий. «Выгорание» – это психологический феномен, а не профессиональное заболевание. Оно является ответной реакцией на чрезмерные и продолжительные стрессы профессионального общения. «Выгорание» проявляется эмоциональным и физическим истощением, снижением уровня продуктивности и удовлетворенности трудом. Появляются равнодушие к пациентам и субъективно ощущаемое снижение значимости собственного труда. Наиболее частыми причинами «выгорания» являются завышенные ожидания специалиста по отношению к своей работе, обостренное желание успеха и болезненное переживание неудач, а также нереалистичность поставленных специалистом перед собой целей, превышающих уровень его способностей. К этому можно добавить недостаточный уровень самосознания и психической саморегуляции. В итоге можно заключить, что квалифицированному психотерапевту, достигшему высокого уровня профессионального мастерства, эмоциональное выгорание не грозит.