Медико-экономический контроль медико-экономическая экспертиза

Рубрики Статьи

Содержание:

Разъяснены особенности проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией, должны пройти медико-экономический контроль, в процессе которого производится установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.

Медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; экспертиза качества медицинской помощи — в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Данные экспертизы проводятся на основании первичной медицинской документации и выявление нарушений раздела 5 на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи невозможно.

При этом результаты медико-экономического контроля (в том числе и случаи, не принятые к оплате) могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Случаи выявления дефектов раздела 5 Перечня страховой медицинской организацией на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи являются основанием для проведения контроля со стороны территориального фонда, в том числе с целью выявления нарушений в организации и проведении в полном объеме первичного медико-экономического контроля страховой медицинской организации.

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 сентября 2016 г. № 8541/30-5/и О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросу проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи информирует.

Порядок организации и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок), утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, зарегистрирован Минюстом России от 28.01.2011 № 19614.

Основания проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (в 100% страховых случаев) установлены пунктами 14 и 25 Порядка.

В соответствии с пунктами 14 и 24 Порядка целевые экспертизы проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

1. При получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

В случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико-экономическая экспертиза.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 24 Порядка при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона № 59-ФЗ в исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.09.2016 № 169 внесены изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в части добавления поля «первичный выход на инвалидность» (Приложение Д, таблица Д1).

3. Повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания.

По данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Целевые экспертизы проводятся с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения или неудовлетворенности ее результатом застрахованным лицом при его первичном обращении в медицинскую организацию.

Согласно пунктам 14 и 26 Порядка при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код Международной классификации болезней 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

4. Заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения.

Целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт).

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Читайте так же:  Завещание дарение купля

Одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых медико-экономических и целевых экспертиз качества медицинской помощи по одному случаю оказания медицинской помощи, и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

5. Согласно пункту 51 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в том числе согласовывает планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны выполнить минимальные объемы экспертиз, регламентированные пунктами 17 и 30 Порядка, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

При этом следует учитывать, что конкретные объемы экспертиз в каждой из проверяемых медицинских организаций целесообразно определять пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в объеме, определенном Порядком, считаем возможным предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с территориальным фоном обязательного медицинского страхования, с внесением изменений и дополнений в план проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Обзор документа

Рассмотрен вопрос о проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи.

Так, указано, что при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медпомощи проведение экспертизы не зависит от времени, прошедшего с момента оказания услуг.

При получении жалобы на доступность услуг проводится медико-экономическая экспертиза.

Целевые экспертизы качества медпомощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся для выявления нарушений при оказании услуг как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Что касается повторного (обоснованного) обращения по поводу одного и того же заболевания, то в этом случае целесообразно проводить медико-экономическую экспертизу. Ее результаты являются основанием для проведения в т. ч. экспертизы качества медпомощи.

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы.

Целевые экспертизы по случаям оказания медпомощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% проводятся для выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медпомощи, клиническими рекомендациями.

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения экспертиз в установленном объеме, следует предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с ТФОМС, с внесением изменений в план проверок медорганизаций, оказывающих услуги в рамках ОМС.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация
Федеральное законодательство

  • Главная
  • ПРИКАЗ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011 с изменениями, вступившими в силу 01.01.2012) «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ»
  • В данном виде документ опубликован не был
  • (в ред. от 01.12.2010 — «Российская газета», N 20, 02.02.2011)

III. Медико-экономический контроль

7. Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

8. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

9. При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

10. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС

Всех и каждого, обратившегося за медицинской помощью, волнует вопрос о том, все ли выполнила медицинская организация так, как нужно? И как нужно? Что нужно сделать при оказании той или иной медицинской помощи? В какие сроки должны уложиться все медицинские мероприятия? В каком объеме должно быть проведено лечение? Иными словами, предлагаем Вам поговорить далее о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Общие правила о контроле качества и безопасности медицинской деятельности

Основные положения о контроле качества и безопасности медицинской деятельности можно найти в ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 323). Согласно данной статье в настоящее время законодательство РФ выделяет 3 основных формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

  • Государственный контроль;
  • Ведомственный контроль;
  • Внутренний контроль (интересная информация о данной форме контроля представлена в статье “Роль врачебной комиссии в проведении внутреннего контроля качества медицинской помощи”).

При этом в рамках каждой из указанных форм контроль может осуществляться путем:

  • Соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности. Подробнее: “Обязательные нормы и требования при осуществлении медицинской деятельности”, “Лицензионные требования к осуществлению медицинской деятельности”;
  • Определения показателей качества деятельности медицинских организаций;
  • Соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Подробнее: “Бесплатная медицинская помощь в РФ”, “Обязательное медицинское страхование – основа бесплатной медицины”, “Права и обязанности медицинских организаций в рамках ОМС”, “Программы обязательного медицинского страхования”;
  • Создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг. Дополнительно читайте: “Обязанности медицинских работников”;
  • Создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

Специальные правила контроля медицинской помощи по программе ОМС

Таковые (правила) содержатся в главе 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 326). Ст. ст. 40 – 42 этой главы представляют собой базовые начала о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по ОМС, которые свою дальнейшую конкретизацию находят в специальных подзаконных нормативных актах. Из числа последних в качестве наиболее важных следует назвать:

  • Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”;
  • Письмо ФФОМС от 13.09.2016 № 8541/30-5/и “О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи”;
  • Письмо ФФОМС от 08.07.2015 № 3641/30-5 “О применении санкций по результатам контроля”;
  • Письмо ФФОМС от 26.05.2014 № 2827/30-5/и “О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи”.
Читайте так же:  Компенсация фазы

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС

Согласно ст. 40 ФЗ № 326 контроль по данным параметрам качества МП осуществляется в порядке, который установлен федеральным фондом, то есть ФФОМС. В настоящее время основным документом, посвященным данному вопросу, является Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. В рамках проводимых контрольных мероприятий проверяется, соответствуют ли объем, сроки, качество и условия предоставленной по программе ОМС медицинской помощи параметрам, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Подробнее о программах ОМС читайте статью “Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”.

ФЗ № 326 выделяет следующие формы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС.

  • Медико-экономический контроль;
  • Медико-экономическая экспертиза;
  • Экспертиза качества медицинской помощи.

При этом ст. 40 ФЗ № 326 дает следующие определения вышеуказанных понятий. Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощивыявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Подробнее смотрите в статье “Экспертиза качества медицинской помощи”.

Оформление результатов контроля

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. Данные формы можно найти в Приложениях 1, 3, 5, 6, 7, 10 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”.

  • Приложение № 1. Акт медико-экономического контроля;
  • Приложение № 3. Акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой);
  • Приложение № 5. Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой);
  • Приложение № 6. Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой);
  • Приложение № 7. Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи;
  • Приложение № 10. Акт медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный).

О выявленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП нарушениях территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном ФФОМС, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Обжалование заключений по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Статья 42 ФЗ № 326 предоставляет право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, направив в территориальный фонд свои претензии. Такая претензия должна быть оформлена в письменной виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Далее территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные контрольные мероприятия проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. Если медицинская организация не согласна и с решение территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Порядок применения санкций к медицинским организациям, в действиях которых выявлены нарушения при оказании МП по программе ОМС, регламентирован в ст. 41 ФЗ № 326. Основная санкция – неоплата медицинской помощи, не отвечающей предъявленным к ней требованиям. В соответствии с ч. 1 ст. 41 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты МП в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, вследствие которых появляется возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание МП, а также уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое заключается в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326. Важно то, что удержание соответствующих денежных средств, примененное в качестве санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. Об ответственности медицинской организации читайте материалы “Ответственность медицинской организации перед пациентом”, “Ответственность медицинских работников перед пациентом и работодателем”, “Врачебная ошибка: понятие, ответственность”. Таким образом, медицинская организация, оказавшая пациенту медицинские услуги, не отвечающие критериям качества медицинской помощи, может понести финансовую ответственность в системе ОМС. Притом пациент может явиться инициатором этого, подав соответствующее заявление в ТФОМС или страховую компанию. Также результаты такой проверки могут служить отличным доказательством в суде — доказательством нарушений, допущенных медицинской организации при оказании пациенту медицинской помощи.

Осуществление контроля качества медицинской помощи в медорганизациях: основные принципы и подходы

Осуществление контроля качества медицинской помощи в медорганизациях: основные принципы и подходы

С.Г. Кравчук, начальник Управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Защита прав застрахованных лиц в сфере ОМС на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Контроль проводится в соответствии с Порядком, установленным Федеральным фондом ОМС приказом от 1 декабря 2010 г. №230. Результаты контроля могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

Основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС) является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования.

С введением в Российской Федерации обязательного медицинского страхования право граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи стало не только декларированной Конституцией Российской Федерации обязанностью государства, но и «конкретизированным предметом», гарантии которого внесены в целый ряд нормативных правовых актов и получили свое дополнительное развитие с вступлением в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Одним из ведущих направлений защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи является организация и проведение контроля за ее предоставлением застрахованным лицам при наступлении страхового случая.

В целях обеспечения прав застрахованных лиц, гарантированных законодательством Российской Федерации, в сфере обязательного медицинского страхования контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования приказом от 1 декабря 2010 г. №230.

Порядком контроля установлены единые для всех субъектов Российской Федерации правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля, включающие мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

При медико-экономическом контроле осуществляется установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Проведение медико-экономического контроля осуществляется страховыми медицинскими организациями в автоматизированном режиме.

В I полугодии 2013 г. проведен медико-экономический контроль почти 463,4 млн. счетов, предъявленных медицинскими организациями к оплате за оказанную медицинскую помощь по территориальным программам обязательного медицинского страхования. Доля счетов, содержащих нарушения, составила в среднем по Российской Федерации 4%.

Следующим шагом при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, проводимая непосредственно в медицинских организациях. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой и плановой медико-экономической экспертизы.

Читайте так же:  Журнал сам себе адвокат подписка

Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании проведенного медико-экономического контроля и позволяет оценить, во-первых, соответствие объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи объему, установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также характер, частоту и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Минимальные обязательные ежемесячные объемы проведения медико-экономической экспертизы страховыми медицинскими организациями установлены Порядком.

Наиболее информативной, позволяющей оценить отдельные характеристики предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) является плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

Обязательными поводами проведения целевой медико-экономической экспертизы являются случаи:

— повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;
— заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
— получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В I полугодии 2013 г. медико-экономические экспертизы проведены по 9,1 млн. страховых случаев, в том числе в плановом порядке рассмотрено почти 87% случаев, из них 26,3% составили тематические МЭЭ, что более чем в 2 раза превышает результаты I полугодия 2012 г.

По результатам проведенных медико-экономических экспертиз выявлено 2,4 млн. страховых случаев, содержащих нарушения.

С целью выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценки правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установления причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи, проводится экспертиза качества медицинской помощи. ЭКМП также осуществляется в виде целевой и плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Минимальные обязательные ежемесячные объемы проведения страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях установлены Порядком. Конкретные объемы ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи для каждой медицинской организации определяются в планах проверок, формируемых страховыми медицинскими организациями, которые согласовываются территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

При формировании планов проверок медицинских организаций с учетом показателей деятельности организаций в целом или их структурных подразделений, а также профильных направлений деятельности, включая показатели больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей проводятся тематические плановые экспертизы качества медицинской помощи. Основаниями для их проведения могут также быть результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Обязательными поводами проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи являются случаи:

— получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
— летальных исходов при оказании медицинской помощи;
— внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
— первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
— повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания;
— заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи.

В I полугодии 2013 г. в Российской Федерации экспертиза качества медицинской помощи проведена по 3,6 млн. страховых случаев, более 93% экспертиз проведены в плановом порядке.

Нарушения содержали 21,6% от всех рассмотренных при экспертизе качества медицинской помощи случаев.

По результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП к медицинской организации, допустившей нарушения, применяются меры, предусмотренные законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, закрепленные в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден Порядком, которым также подробно регламентирована процедура обжалования результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховой медицинской организацией, путем подачи претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В целях разрешения спорных ситуаций, возникающих в ходе медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, а также контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, территориальные фонды организуют проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертизы).

Проведение реэкспертиз также позволяет объективно оценить деятельность не только страховых медицинских организаций в целом, но и отдельных специалистов, принимавших участие в их организации и проведении.

Следует отметить, что при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию вопрос кадров, осуществляющих его, является одним из важнейших. Именно поэтому основные требования к специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи, то есть специалистам, осуществляющим медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, впервые были закреплены на уровне федерального закона, затем подробно, с детализаций конкретных функций, регламентированы Порядком, а механизм включения врачей-специалистов в «ряды» экспертов качества медицинской помощи дополнительно отрегулированы Методическими указаниями о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования от 17 февраля 2011 г. и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 декабря 2011 г. №230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет».

Специалистом-экспертом является врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, а экспертом качества медицинской помощи — врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Введение единого доступа в сети «Интернет» к территориальным реестрам экспертов качества медицинской помощи позволило осуществлять территориальным фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям выбор эксперта любой необходимой квалификации и специальности. Доступ к единому реестру позволяет также осуществлять выбор специалистов в других субъектах Российской Федерации, что значительно улучшает уровень проведения и доступность при организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в любой медицинской организации и способствует повышению уровня объективности результатов контроля.

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основе результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится оценка деятельности субъектов контроля, разрабатываются предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования.

Информирование о результатах контроля органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения может служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

Таким образом, контроль соблюдения объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, осуществляемый фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, является одним из важнейших элементов системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности, регламентированного Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».