Требования к слуху на производстве

Рубрики Статьи

Требования к электротехническому персоналу

Во избежание высокой аварийности электрооборудования персонал, обслуживающий электроустановки, должен быть специально подготовлен, здоров, иметь соответствующие профессиональные навыки.

Состояние здоровья электротехнического персонала определяется медицинским освидетельствованием при приеме на работу и затем периодически 1 раз в 2 года. Лица, не достигшие 18-летнего возраста, не могут быть допущены к эксплуатации электрооборудования. Существуют противопоказания к работе в электроустановках для лиц, обладающих стойким понижением слуха, плохим зрением, стойким слезоточением, нарушением вестибулярного аппарата, алкоголиков, наркоманов, токсикоманов.

Лица из электротехнического персонала со II — V квалификационными группами по электробезопасности не должны иметь увечий и болезней (стойкой формы), мешающих производственной работе.

Обязательным условием для принимаемых на работу лиц электротехнического персонала является прохождение ими обучения. Производственно-техническая учеба осуществляется квалифицированными инженерно-техническими работниками по специальным программам. Продолжительность обучения — до трех месяцев при обучении с отрывом от производства и до шести месяцев без отрыва от производства.

Программа обучения включает в себя минимум теоретических знаний, а также изучение схем электроснабжения, вопросов монтажа и ремонта электрооборудования, действующих нормативных документов, новинок техники, электробезопасности. Исключение составляют электромонтеры, перешедшие на другую работу или имевшие перерыв в работе более одного года. Обучение их производится по программе, разработанной ответственным за электрохозяйство, под руководством опытного специалиста в сроки, необходимые для освоения практических навыков работы на новом месте.

По окончании производственного обучения электротехнический персонал должен пройти проверку знаний в квалификационной комиссии с присвоением группы по электробезопасности. Всего предусмотрено 5 групп. Электротехническому персоналу присваиваются II-V квалификационные группы.

Электромонтеры проходят проверку знаний в комиссии, назначаемой руководителем электротехнической службы. В состав комиссии входит не менее 3 человек. Председатель или один из членов должен иметь IV квалификационную группу.

Знания каждого работника проверяются индивидуально. Результат проверки заносится в журнал установленной формы. Всем, кто успешно сдал экзамены, выдаются специальные удостоверения с присвоением соответствующей квалификационной группы по электробезопасности. Удостоверение дает право на обслуживание тех или иных электроустановок в качестве оперативного или ремонтного персонала.

Первую группу по электробезопасности присваивают неэлектротехническому персоналу, связанному с эксплуатацией технологических установок, если есть опасность поражения электрическим током. Делает это ответственный за электрохозяйство предприятия, цеха, участка. Удостоверение не выдается, результат оформляется в специальном журнале.

Практиканты институтов и техникумов, не достигшие 18 лет, в действующих электроустановках находятся только под постоянным надзором лица из электротехнической службы: в электроустановках до 1000 В — с группой по электробезопасности не ниже III, а установках выше 1000 В — не ниже IV. Допускать к самостоятельной работе практикантов, не достигших 18-летнего возраста, и присваивать им группу по электробезопасности выше II запрещается.

Электротехнический персонал должен ясно представлять себе технологические особенности предприятия, строго соблюдать трудовую дисциплину, знать и выполнять правила техники безопасности и правила технической эксплуатации электроустановок (ПТЭ и ПТБ), инструкции и требования других нормативных документов. Лица, нарушающие ПТЭ и ПТБ, наказываются в дисциплинарном и административном порядке.

В последующем электротехнический персонал, непосредственно обслуживающий действующие электроустановки, должен проходить проверку ежегодно.

Лиц, допустивших нарушения ПТЭ и ПТБ, подвергают внеочередной проверке. При неудовлетворительной оценке назначают повторную сдачу. Персонал, показывающий неудовлетворительные знания в третий раз, к обслуживанию электроустановок не допускается и должен быть переведен на другую работу.

Ответственность за выполнение электротехническим персоналом ПТЭ и ПТБ на каждом предприятии определяется должностными инструкциями и положениями, утвержденными в установленном порядке руководителем предприятия или вышестоящей организации. Приказом (распоряжением) администрации сельскохозяйственного предприятия из числа работников электротехнической службы назначается ответственный за электрохозяйство.

Предварительно проводится проверка его знаний и присвоение квалификационной группы: V — в электроустановках выше 1000 В и IV — в электроустановках до 1000 В. Если на предприятии имеется должность главного энергетика, обязанности ответственного, за электрохозяйство возлагаются на него.

Ответственный за электрохозяйство один раз в год проходит проверку знаний в комиссии под председательством руководителя предприятия (главного инженера) с участием представителя технической инспекции профсоюза и инспектора «Энергонадзора». В этой же комиссии проверяются заместители руководителя электротехнической службы и инженер по охране труда предприятия. Рассматриваемым должностным лицам может быть присвоена соответствующая группа по электробезопасности в квалификационной комиссии, создаваемой при районной организации «Энергонадзор».

Начальников и заместителей структурных подразделений электротехнической службы и лиц, ответственных за электрохозяйство производственных цехов и подразделений предприятия, проверяет комиссия в составе ответственного за электрохозяйство (председатель), инженера по охране труда предприятия и представителя электрохозяйства. Периодичность повторных проверок для инженерно-технических работников — 3 года.

После проверки знаний каждый специалист электрохозяйства, занимающийся оперативной и оперативно-ремонтной работой, проходит стажировку на рабочем месте под руководством опытного наставника не менее двух недель, по окончании которой его допускают к самостоятельной работе. Стажировка и допуск к самостоятельной работе оформляются приказом по предприятию.

Основным лицом электротехнической службы предприятия является электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования. Помимо присвоения ему определенной группы по электробезопасности, каждый электромонтер обязан иметь соответствующий его знаниям и практическим навыкам разряд. При этом в хозяйстве должен быть необходимый объем работ, соответствующий данному разряду.

Тарифно-квалификационные характеристики профессии «Электромонтер по обслуживанию и ремонту электрооборудования» разработаны применительно к 6-разрядной тарификационной сетке. Они содержат описание основных наиболее часто встречающихся работ и расположены по нарастающей сложности. Конкретное содержание, объем и порядок выполнения операций на рабочем месте устанавливаются местными инструкциями и другими нормативными документами.

Присвоение или повышение разрядов специалистам электротехнической службы производится специальной комиссией на основе заявления электромонтера, с учетом его знаний и практических навыков.

Получив заявление от электромонтера, руководитель электротехнической службы должен:

изучить тарифно-квалификационный справочник, имеющийся у администрации предприятия, в части требований к электромонтеру данного разряда;

оценить возможность присвоения соответствующего разряда, исходя из объема выполняемых в данном хозяйстве работ соответствующей сложности, установить возможность перевода электромонтера на данный участок работы;

проверить соответствие группы по электробезопасности у электромонтера; разработать билеты, подготовить рабочее место для экзамена; решить вопрос создания комиссии;

оформить соответствующие документы по окончании проверки.

Результаты работы комиссии оформляются приказом, присваиваемый разряд записывается в трудовую книжку.

Работа руководства с персоналом службы не ограничивается присвоением групп по электробезопасности и разрядов. Необходимо проведение систематических мероприятий по повышению квалификации электромонтеров. Для этого предусматривается групповое и индивидуальное обучение, изучение ПТЭ и ПТБ, инструкций и других правил, проведение на рабочих местах противоаварийных тренировок и инструктажей.

Повышение квалификации инженерно-технических работников проводится путем организации курсов повышения квалификации, семинаров, лекций, докладов.

Руководство работой по повышению квалификации и обучению электротехнического персонала возлагается на лицо, ответственное за электрохозяйство.

Охрана труда при работе на высоте: требования, правила и обучение специалистов

Работа на высоте всегда рискованна, и для того чтобы свести риск к минимуму, нужно соблюдать меры безопасности и требования охраны труда при работе на высоте. Ключевые правила установлены в приказе Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. № 155-н «Об утверждении Правил по охране труда при работе на высоте», сменившем устаревшие «ПОТ Р М-012-2000. Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте». Каждый работник, который трудится в таких условиях, равно как и его работодатель, должны знать эти требования наизусть.

Ключевые правила охраны труда при работе на высоте

Правила охраны труда на высоте требуют, чтобы у всех работников имелись средства индивидуальной защиты — или, сокращенно, СИЗ. Работодатель обязан предоставить СИЗ бесплатно согласно «Типовым нормам бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам». Подбор СИЗ производится в зависимости от типа работ, времени года и места работ. Работники без СИЗ или с поврежденными СИЗ к работе не допускаются.

Справка

СИЗ — средства индивидуальной защиты, необходимые для предотвращения или уменьшения воздействия на работников вредных и (или) опасных производственных факторов, а также для защиты от загрязнения. К СИЗ относятся специальная одежда и обувь, изолирующие костюмы, средства защиты органов дыхания, рук, головы, лица, органов слуха, глаз, предохранительные приспособления.

По новым Правилам по охране труда, при работе на высоте к средствам безопасности относятся также удерживающие системы, системы позиционирования, страховочные системы. Кроме того, на площадках, где проводятся работы, должны присутствовать системы спасения и эвакуации.

Согласно этим же Правилам, работодатель обязан назначить лиц, ответственных за организацию работ, осмотр средств безопасности и выдачу допусков.

Важно!

Новые Правила запрещают применение безлямочных предохранительных поясов при проведении работ на высоте в безопорном пространстве. Эти пояса показали себя неэффективным средством защиты, их использование чревато получением травм.

Типы работ, на которые распространяются правила: понятие «высота» в охране труда

По новому документу «работы на высоте» — это те работы, при выполнении которых есть риск падения с высоты от 1,8 метра и более. Кроме того, к таким работам относятся те, где человек поднимается или спускается на высоту 5 метров по вертикальной лестнице с углом наклона более 75° по отношению к горизонтальной поверхности.

Также работами на высоте считаются те работы, которые осуществляются на площадках на расстоянии ближе 2 м от неогражденных перепадов по высоте более 1,8 м (и если высота ограждения этих площадок менее 1,1 м).

И наконец, под это понятие попадают работы, где есть риск, что работник упадет с высоты менее 1,8 м, но лишь в случаях, если работа проводится над машинами или механизмами, водной поверхностью или выступающими предметами.

Все работники, которые работают на высоте без инвентарных лесов и подмостей, а также с использованием систем канатного доступа, разделяются на 3 группы:

  • 1 группа — люди, работающие в составе бригады или под началом руководителя, назначенного работодателем.
  • 2 группа — мастера, бригадиры, руководители стажировки, а также ответственные исполнители.
  • 3 группа — работники, ответственные за проведение работ на высоте и инструктажа, преподаватели и члены аттестационных комиссий, обучающие сотрудников безопасным методам работы на высоте, лица, которые проводят осмотр и обслуживание средств защиты, выдают допуски, утверждают план работ на высоте, а также эксперты по охране труда.

Существует немало специальностей, которые связаны с регулярной работой на высоте, например, строители, маляры, штукатуры, облицовщики, электромонтеры, промышленные альпинисты, такелажники, кладовщики, рабочие в подземных смотровых устройствах, в подземных коммуникациях и многие другие.

Требования охраны труда на высоте к работодателям

Работодатель обязан назначить ответственного за проведение работ на высоте и создать аттестационную комиссию по присвоению групп допуска работающим на высоте.

Важно знать, что все члены аттестационной комиссии должны пройти обучение и получить третью группу допуска. Обучение проводят специальные лицензированные учебные центры.

Кроме того, работодатель должен обеспечить наличие индивидуальных средств защиты и защитных систем для работы на высоте, а также организовать обучение и инструктаж для исполнителей работ. На нем же лежит ответственность за проверку состояния этих средств и систем.

Важно!

Поскольку с принятием нового Приказа старые «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте (ПОТ РМ-012-2000)» и ранее действующие локальные нормативные акты потеряли юридическую силу, руководство должно издать новые приказы и положения в рамках организации, внеся в них актуальные правила по охране труда на высоте, а также пересмотреть и изменить инструкции по охране труда при работе на высоте.

Требования охраны труда на высоте к работникам

К любым работам на высоте, вне зависимости от их сложности, допускаются лишь те, кто достиг 18-летнего возраста, прошел медосмотр и имеет соответствующую квалификацию, подтвержденную удостоверением. Но даже такой подготовленный работник не имеет права приступать к работе, пока не пройдет инструктаж на рабочем месте, обучение безопасным методам и приемам выполнения работ, стажировку и проверку знаний правил охраны труда, а в отдельных случаях — наряда-допуска. Лишь после этого работники могут приступать к работе.

Обучение правилам охраны труда при работе на высоте

В новых Правилах одно из основных требований охраны труда при работе на высоте — наличие у работников соответствующей квалификации и опыта работы. Причем в этом документе также прописаны особенности образовательного процесса и требования к обучению.

Обучение работников 1 и 2 групп допуска должно проводиться как минимум 1 раз в 3 года. Периодическое обучение работников 3 группы должно проводиться как минимум 1 раз в 5 лет. Обучение заканчивается экзаменом, после чего работник получает удостоверение о допуске к работам на высоте без применения инвентарных лесов и подмостей. Работникам же, выполняющим работы с применением систем канатного доступа, дополнительно выдается личная книжка учета работ на высоте.

Читайте так же:  Требования к контейнерам отходов

После обучения проводится стажировка, цель которой — закрепить полученные знания на практике. Продолжительность этой стажировки определяется работодателем (но она не может быть менее 2 дней/смен). Для специалистов 1 и 2 групп ее проводит бригадир, мастер или инструктор со стажем более года, причем к одному специалисту может быть прикреплено не более двух работников.

Также Правилами предписана ежегодная единоразовая проверка знаний безопасных методов и приемов выполнения работ на высоте.

Нарушение перечисленных требований карается штрафом — от 15 000 до 25 000 рублей для должностных лиц; для лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — от 15 000 до 25 000 рублей; и наконец, для юридических лиц — от 110 000 до 130 000 рублей.

Новые Правила предъявляют весьма высокие требования к охране труда при работе на высоте, но это не бессмысленная бюрократия. Такие работы очень опасны, и соблюдение всех требований поможет избежать трагедии.

Где обучают правилам по охране труда?

Этот вопрос закономерно встает перед руководителями предприятий. Рассказывает Коновалова Мария, заместитель руководителя департамента охраны труда EcoStandard group:

«Группа компаний «Экостандарт» занимается вопросами охраны труда, экологии, инженерных изысканий с 1997 года, имеет 11 представительств по всей России. В состав нашего холдинга входит учебно-методический центр (УМЦ), в котором проводится обучение по охране труда, а также обучение требованиям безопасности при организации ремонтно-строительных работ и работ на высоте. УМЦ находится в Москве, рядом с м. «Бауманская». Программы обучения оптимально отвечают потребностям российских компаний. Наши специалисты имеют огромный практический опыт работы в сфере охраны труда, поэтому на занятиях всегда интересно. Для нас важно, чтобы обучение охране труда было не простой формальностью, а помогало бизнесу становиться безопасным. При необходимости мы готовы организовать обучение клиента по индивидуально разработанной программе, провести отдельные виды инструктажей с заполнением журналов, сбором подписей, разработкой презентаций. С 2017 года EcoStandard group является партнером Vision Zero. Это программа Международной ассоциации социального обеспечения (МАСО) по достижению нулевого травматизма на рабочем месте. Мы гордимся тем, что EcoStandard group — первая в России компания, которая стала проводить тренинги по этой программе».

P. S. Образовательные услуги оказываются на основании лицензии № 034627 от 23 января 2014 года, выданной Департаментом образования г. Москвы

противопоказания при отсутствии слуха

2) Также не являются медицинскими противопоказаниями отсутствие слуха, выраженные и значительно выраженные нарушения слуха (глухота и III, IV степень тугоухости) у лиц, прошедших профессиональное обучение, в том числе обучение безопасным методам и приемам выполнения работ – к следующим работам и профессиям:

  • Работы на высоте, верхолазные работы, а также работы по обслуживанию подъемных сооружений.
  • Работы по обслуживанию и ремонту действующих электроустановок с напряжением 42 В и выше переменного тока, 110 В и выше постоянного тока, а также монтажные, наладочные работы, испытания и измерения в этих электроустановках.
  • Работы в особых географических регионах со значительным удалением мест проведения работ от медицинских учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь.
  • Работы, выполняемые непосредственно на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся (вращающиеся) элементы конструкции (токарные, фрезерные и другие станки, штамповочные прессы и др.)

Каким образом можно подтвердить что человек прошел обучение безопасным методам и приемам выполнения работ? Речь идет об опасном факторе:

  • Работы по обслуживанию и ремонту действующих электроустановок с напряжением 42 В и выше переменного тока, 110 В и выше постоянного тока, а также монтажные, наладочные работы, испытания и измерения в этих электроустановках.

Полагаю ПТУ с дипломом электромонтера 4 разряда снимает вопрос о профессиональном обучении, а где взять бумагу об обучении безопасным методам? Пробел в законодательстве?

Можно и самим, если ресурсы позволяют. Даже лучше самим. Грубо говоря вы учите работника (рабочей профессии) как работать безопасно в конкретных условиях, с конкретным инструментом, с конкретными блокировочными и аварийными системами, средствами защиты и т.д.

Не совсем понимаю при чем тут врачи.

Если хотите взять глухого электромонтера, то риски на вас. Противопоказанием это может и не является, но представьте вот при ЧС не услышит он сигнал оповещения или сигнал ТС. А обеспечение безопасных условий труда все равно на работодателе.

Предупреждение рисков, связанных с повышенным шумом на производстве

Для обеспечения максимальной эффективности в защите органов слуха в условиях вредного воздействия шума, средства защиты используется должным образом в течение всего рабочего времени.

По каким критериям следует выбирать средства защиты органов слуха?

Чистота

Для обеспечения гигиены, используйте нескручиваемые одноразовые или многоразовые противошумные вкладыши (беруши), чтобы предотвратить скапливание грязи на них. Регулярно чистите и меняйте обтюраторы противошумных наушников, чтобы обеспечить их максимальную эффективность.

Совместимость с другими СИЗ

Выбирайте наушники, совместимые с другими СИЗ, а именно, наушники с адаптерами для крепления на каску и совместным использованием с лицевыми щитками и средствами защиты органов дыхания.

Комфорт

Правильно подобранное средство защиты органов слуха должно быть комфортно в использовании. Одно и то же средство может не подойти всем рабочим. В идеале, рабочим нужно предлагать на выбор разные противошумные вкладыши или наушники, чтобы удовлетворить различные потребности рабочих.

Шумоподавление

Избегайте чрезмерной защиты в условиях незначительного шума, выбирая средство защиты слуха с подходящим шумоподавлением. Средства защиты слуха с высоким шумоподавлением не являются идеальной защитой для любого рабочего места. В условиях с переменным уровнем шума следует применять противошумные вкладыши со шнурком или на ободке, а в условиях импульсных шумов – активные наушники.

Размер

У всех людей ушные каналы различаются размером и формой. Нужно обеспечить правильность применения противошумных вкладышей, выбирая преформованные противошумные вкладыши разных размеров или беруши вспененного материала для ушных каналов малого размера.

Необходимость общения

Людям рабочих профессий нужно предоставить возможность более отчётливо слышать речь и предупреждающие сигналы на рабочем месте, использую наушники с равномерным шумоподавлением. Для рабочих с ослабленным слухом нужно использовать наушники с фиксацией усиления звуков речи и предупреждающих сигналов до безопасного уровня.

Специальные требования

Разные профессии предъявляют различные требования к специальным свойствам средств защиты слуха – выбирайте детектируемые противошумные вкладыши для перерабатывающих отраслей промышленности, диэлектрические противошумные наушники для работ в электроустановках, а сигнальные наушники – при работе в темноте или в зонах с интенсивным движением транспорта.

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-3508 О направлении Методических рекомендаций «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости»

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет Методические рекомендации «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости», подготовленные коллективом специалистов ФГБУ ГНЦ «Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна», ФГУП «ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана», ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, ФБГУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России для использования в практической деятельности.

Приложение: на 29 л. в 1 экз.

Методические рекомендации
Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости

Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6)

Методические рекомендации разработаны коллективом специалистов ФБУН «ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора (д.м.н., проф. Е.Л. Синева, д.м.н., проф. В.А. Кирьяков., д.м.н., проф. И.Н. Федина, к.м.н. Е.А. .Преображенская), ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора (д.м.н., проф. В.Б. Панкова), ФГБУ ГНЦ «Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России (д.м.н., проф. А.Ю. Бушманов, А.С. Кретов), ФБГУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России (д.м.н. проф. Г.А. Таварткиладзе, к.м.н. Г.Р. Мухамедова).

Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости: Методические рекомендации. МЗ РФ — М, — 2012 г. — 28 с.

Введены в действие с момента утверждения.

Введены взамен ранее действующих MP «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий» МЗ СССР № 10-11/46 от 1988 г.

— Заведующая кафедрой терапии с профессиональными болезнями Новосибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ Л.А. Шпагина.

— Заведующая отделом многофакторного анализа причин формирования инвалидности ФГБУ «Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор Л.П. Гришина.

Заместитель директора ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор Н.Л. Кунельская.

Методические рекомендации предназначены для врачей оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, профпатологов, специалистов медико-социальной экспертизы с целью повышения качества диагностики, врачебной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.

Современное развитие техники неизменно сопряжено с повышением роли акустических и механических колебаний в различных нарушениях показателей здоровья человека. Возрастание производственных мощностей, изменение форм собственности, интенсификация технологических процессов с одной стороны и частое использование устаревшей техники с другой стороны, сопровождаются увеличением уровней шума и вибрации, расширением их диапазона на рабочих местах. В последние годы в России наибольший удельный вес в структуре хронических профессиональных заболеваний занимают заболевания, связанные с воздействием физических факторов производства. При этом ведущими нозологическими формами в этой группе заболеваний в настоящее время является сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость — 52,25%, а в общей структуре профессиональных заболеваний удельный вес этой патологии достигает 25,56%

Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) является одной из старейших проблем медицины труда и остается чрезвычайно актуальной до настоящего времени. На протяжении многих лет динамика показателей первичных случаев ПСНТ не имеет тенденции к снижению. Такое положение связано, прежде всего, с тем, что в настоящее время остаётся значительное число отраслей экономики, работники которых трудятся в условиях воздействия шума, превышающего предельно-допустимые уровни (ПДУ). В 2010 г. более 3 млн. 291 тыс. человек было занято на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука. Так, в отрасли добычи полезных ископаемых 22,6% работников трудятся в условиях воздействия шума; на предприятиях транспорта и связи — 16,6%; в обрабатывающих производствах — 16,2%; в производстве и распределении электроэнергии — 16,6%.

Одной из существенных проблем является достаточно высокий удельный вес ПСНТ, впервые выявляемой у лиц пенсионного возраста, который в целом составляет 16,6%. В том числе у командиров воздушных судов — 28,5%, электрогазосварщиков — 26,5%, пилотов — 24%, слесарей-ремонтников — 25,1%. Это обусловливает высокую медико-социальную и экономическую значимость последствий воздействия высоких уровней производственного шума, на здоровье работающих и требует решения целого ряда проблем, в том числе — унификации методических подходов ранней диагностики, решения экспертных вопросов, повышения уровня подготовки медицинских специалистов в вопросах профпатологии.

Определяющим аспектом при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха. Вместе с тем, в настоящее время имеются существенные различия в методологических подходах к экспертным решениям при освидетельствовании больных с тугоухостью. Они связаны с наличием в нашей стране 3-х действующих критериальных систем определения степени тяжести тугоухости — международной классификации, «профпатологической» (т.е. количественных критериев оценки потерь слуха у работающих «шумовых» профессий), а также критериев, используемых учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Такая ситуация обусловливает разночтения степени снижения слуха при установлении предварительного и заключительного диагнозов; расхождения в решении вопросов о дальнейшей трудоспособности и степени материальной компенсации по потере здоровья вследствие профессиональной тугоухости, а также создаёт почву для конфликтов. Настоящие методические рекомендации позволяют использовать единые показатели степени снижения слуха от воздействия производственного шума для диагностической и экспертной работы, сопоставимые с международными подходами.

Предлагаемый метод является новым способом, направленным на гармонизацию методических подходов к оценке состояния слуха при ПСНТ, в соответствии с международной классификацией и требованиями МСЭ на основе унификации критериев количественной оценки потерь слуха у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Показания к применению метода

Работа в условиях воздействия шума, превышающего санитарные нормы. Наличие изменений слуховой функции у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного шума.

Противопоказания к применению метода

Противопоказаний к применению метода нет.

Материально-техническое обеспечение метода

Исследование слухового анализатора у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, проводится оториноларингологом в составе бригады специалистов, проводящих профилактические медицинские осмотры (ПМО) (терапевта, невролога, офтальмолога) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Читайте так же:  Вред здоровью при дтп исковое заявление

Проведение клинико-аудиологического обследования требует наличия следующей аппаратуры: набора камертонов, включающих камертоны С128 и С5, клинического аудиометра (с высокочастотными наушниками), клинического импедансометра (тимпанометра). В экспертных учреждениях целесообразно применение дополнительного комплекса аппаратуры для исследования слуховых вызванных потенциалов и задержанной вызванной отоакустической эмиссии.

Рекомендуемая электро-акустическая аппаратура:

Аудиометры: ф. Грайсон-Стадлер, США, аудиометр клинический с высокочастотными наушниками GSI-61, № гос. регистрации 96/792; ф. Интеракустик, Дания, AS 216, AS 208, № гос. регистрации 98/311, AS 33 (АС 33, АД 40, АД 25, АД28, № гос. регистрации 96/381, аудиометр клинико-диагностический «Мидимейт» 622 № гос. регистрации 95/82; ф. Maico Audiometer GmbH, MI-41, № гос. регистрации 96/391, ST-20, № гос. регистрации 96/390.

Импедансометры: ф. Интеракустик, АС, Дания, аудиометр импедансный автоматизированный переносной, М-10, № гос. регистрации 96/383; импедансометр AT 22 (АТ26), № гос. регистрации 94/201; ф. Грайсон-Стадлер, США, клинический импедансометр GSI-38, Микропроцессорный клинический анализатор среднего уха GSI-TimpStar, № гос. регистрации 96/793;

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ): ф. Грайсон-Стадлер, США, система регистрации вызванной отоакустической эмиссии GSI- 60; ф. Отодайнемикс Птд. Прибор для аудиологического скрининга для регистрации ОАЭ IL088 (92) № гос. регистрации 98/326.

Вызванные слуховые потенциалы: ф. Грайсон-Стадлер, США, GSI- Audera — объективная автоматизированная система регистрации слуховых ответов мозга на постоянный модулированный тон.

Описание метода

Исследование слуха производится с целью определения состояния слуховой функции, количественной оценки степени снижения слуха, дифференциальной диагностики поражения различных отделов слухового анализатора, а также своевременного проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

При исследовании функции слухового анализатора следует придерживаться следующей последовательности: изучение анамнеза жизни и заболевания; изучение стажа работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума; осмотр ЛОР-органов; исследование слуха шепотной речью, камертонами; тональная пороговая, высокочастотная и надпороговая аудиометрия; речевая аудиометрия; акустическая импедансометрия; отоакустическая эмиссия; объективная аудиометрия.

Оценка результатов исследования восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия) дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и сводится к определению расстояния, с которого обследуемый пациент слышит шепотную и разговорную речь. В норме восприятие шепотной речи составляет 6 м.

Исследование камертонами дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и производится на основе количественного определения времени в секундах, в течение которого максимально звучащий камертон воспринимается обследуемым через воздух или через кость. Чаще всего применяют три камертональных теста: Федеричи, Ринне и Вебера с использованием низкочастотного камертона *.

— Опыт Федеричи: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку ушной раковины, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при хронической сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка ушной раковины (опыт Федеричи положительный (F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный (F-).

— Опыт Ринне подобен опыту Федеричи, однако в отличие от последнего, подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: измеряется время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале около ушной раковины, а затем — с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, (R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный (R-).

— Опыт Вебера (определение латерализации звука) — камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной — в лучше слышащем ухе.

Аудиометрическое исследование слуха включает применение тональной пороговой, надпороговои аудиометрии и аудиометрии в расширенном диапазоне частот (10-20 кГц). К преимуществам аудиометрических исследований относится строгая дозировка подаваемого сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с результатами, полученными ранее.

Тональная пороговая аудиометрия даёт качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот, как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию.

Пороги слуха, выраженные в сравниваемых величинах ( * Па), заложенных в прибор (аудиометр) в виде нулевого уровня, качественно отражаются в децибелах (дБ). На практике наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц с интенсивностью до 110 дБ. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нормального порога слышимости (нПС) до 110 дБ нПС.

Для аудиометрических исследований следует применять аудиометры тональные, эквивалентные пороговые уровни которых, соответствуют ГОСТ 13655-75. Аудиометры должны иметь государственную регистрацию и действующее свидетельство о государственной поверке по ГОСТ 8.002-71. Периодичность поверки аудиометров — не менее 1 раза в год. Перед проведением исследований должна быть проверена исправность аудиометра в соответствии с инструкцией, а также проведена его «биологическая» калибровка посредством исследования слуха не менее чем у 10 практически здоровых лиц.

Аудиометрия проводится в специальном звукоизолированном помещении (камере) с шумовым фоном не более 40 — 50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме. Исследование проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого пациента интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном обследовании — через 1-2 дня после поступления в стационар. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, должны использоваться специальные амбушюры или внутриушные телефоны. В помещении должны находиться только экспериментатор и исследуемый. Во время обследования должны быть приняты меры маскировки панели аудиометра и манипуляций экспериментатора. Последовательность определения порогов слуха устанавливается на частотах: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 1000, 500, 250 и 125 Гц.

Пороги слышимости по воздушному проведению звука определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра, предназначенные для правого и левого уха соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со звучанием тона каждой частоты. При появлении звука, исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического исследования должна быть не более 30 минут.

При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе (или если в процессе исследования выявлена различная степень повышения слуховых порогов на правое и левое ухо), для предотвращения феномена «переслушивания» тона лучше слышащим ухом, применяется заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко — или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ.

При исследовании как воздушного, так и костного звукопроведения и звуковосприятия определяются потери слуха в дБ, на частотах 125-8000 Гц отдельно для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха лиц, подвергающихся воздействию шума.

Возможно применение «нисходящей» методики, основой которой является предъявление чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности звуковой стимуляции шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия. Порогом считается наименьшая интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений.

Определение слуховых порогов по костному проведению должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению.

Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала. При хронической сенсоневральной тугоухости пороги слышимости по воздушному и костному проведению совпадают. Результаты исследования заносятся на специальный бланк (аудиограмму) — графическое отображение способности испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого восприятия. При оценке результатов аудиометрического исследования необходимо учитывать возрастные показатели порогов слуха (пресбиакузис), который характеризуется повышением порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4, 8, 10 кГц (табл. 1).

Пороги слуха (в дБ) у практически здоровых людей в зависимости от возраста (ГОСТ 12.4.062-78)

— Высокочастотная аудиометрия — исследование слуха в расширенном диапазоне частот (РДЧ) с помощью специальных высокочастотных наушников, генерирующих частоты 12, 14, 16, 18 и 20 кГц, проводится для наиболее ранней диагностики нарушений слуха.

Исследование проводится, так же как и тональная пороговая аудиометрия в специальном звукоизолирующем помещении (камере) и полученные результаты заносятся на специальный бланк, аналогичный бланку аудиограммы, отражающему графическое отображение порогового восприятия тонов на частоты 10, 12, 14, 16, 18, 20 кГц.

Методы падпороговой аудиометрии дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике формы тугоухости. Для медицинского освидетельствования лиц «шумовых» профессий следует использовать: исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера), определение уровня слухового дискомфорта, исследование восприятия прироста интенсивности звука (тест SISI).

— Исследование дифференциального порога силы звука — проба Люшера (ДПС) — минимальное повышение или понижение интенсивности тона, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог при звуке в 40 дБ равен повышению или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,5 дБ. Тест, в основном, используется для определения топики процесса, т.е. отличия поражения рецептора улитки внутреннего уха от ретрокохлеарного поражения. Измерения проводятся на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц.

— Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного увеличения интенсивности звука в диапазоне частот 250-8000 Гц от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как «неприятных». Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет 90 дБ. Не следует доводить интенсивность звука до болевого порога.

— Тест SISI -, проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 сек. происходит кратковременное (200мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Испытуемого просят отмечать, ощущаемые им, приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. В норме человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности.

Речевая аудиометрия — аудиометрия с использованием звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Применяется для определения порога восприятия речи, 50%-й и 100%-й разборчивости речи; порога дискомфорта динамического диапазона, порога комфорта.

Для речевой аудиометрии необходимы аудиометры со встроенной приставкой для исследований речью или использование регулируемого живого голоса, записи на пленке или компакт-дисках специальных наборов сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики.

— Порог восприятия речи (ПВР) — наименьшая интенсивность речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, но воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов.

Порог различения речи (ПРР) достигается при интенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости речи.

Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия звука, равный у лиц с нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокие интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем и боль.

Акустическая импедансометрия — измерение акустического импеданса среднего уха — сопротивления, встречаемого звуковой волной на пути своего распространения. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, выявлять наиболее ранние нарушения звуковопроведения, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в слуховом анализаторе. Используются два вида акустической импедансометрии — тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

— Тимпанометрия — регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод. ст.). Тимпанограмма — кривая, отражающая зависимость податливости барабанной перепонки от давления. Различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита (рис. 1).

Тимпанограмма типа «А» регистрируется при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе

Тимпанограмма типа «В» регистрируется при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости; изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости.

Тимпанограмма типа «С» регистрируется при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается отрицательное давление.

Тимпанограмма типа «D» регистрируется при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных «всплесках» в области максимальной податливости.

Тимпанограммы типа «As» регистрируется при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы.

См. графический объект

«Рис. 1. Основные типы тимпанограмм (Jerger, 1970)»

Рис. 1. Основные типы тимпанограмм (Jerger, 1970)

Тимпанограммы типа «Ad», «E» регистрируются при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, при этом происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. При низкой частоте амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся «разомкнутая» тимпанограмма обозначается как тип «Ad». При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика и обозначается как тип «Е».

Читайте так же:  Системные требования дед спейс 3

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. В норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ).

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) — акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора, чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного, низкошумящего микрофона.

Используют вызванную ОАЭ (ВОАЭ), которая регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и имеет несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission — DPOAE) (ОАЭПИ).

— Задержанная вызнанная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) представляет собой 2-3 (реже более) группы колебаний малой амплитуды и различной частоты, возникающих через 6-8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20-30 мс. Для регистрации ЗВОАЭ используется, вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размешены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20-50с. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал, усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно, для получения четко идентифицируемого ответа, необходимо усреднить 250-500 постстимульных отрезков длительностью по 20-30 мс каждый.

— Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выявляется при спектральном анализе активности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию двумя тональными сигналами — F1 и F2. При регистрации данного класса ОАЭ, на график наносится зависимость интенсивности ОАЭПИ от частоты стимуляции (F2). Полученная информация реально отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов является методом объективной аудиометрии и используется чаще всего в случаях затруднительной дифференциальной диагностики или с целью исключения симуляции и аггравации при решении экспертных вопросов. Слуховые вызванные потенциалы обусловлены электрической активностью мозга, интенсивность их очень мала и измеряется в микровольтах.

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) в зависимости от локализации генераторов и от времени возникновения подразделяются на: коротколатентные СВП (КСВП), к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеаграфии) и потенциалы структур ствола мозга (стволомозговые СВП), среднелатентные СВП и длиннолатентные СВП.

Методы исследования отоакустической эмиссии и регистрации слуховых вызванных потенциалов требуют сложной электро-физиологической аппаратуры и специальной аудиологической подготовки врача аудиолога-сурдолога, в связи с чем, применяются, в специализированных оториноларингологических учреждениях.

Клиническая картина профессиональной сенсоневральной тугоухости

Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) — это хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся двусторонним нейросенсорным нарушением слуховой функции, развивающимся при длительном (более 10 лет) воздействии производственного шума, превышающего ПДУ (80 дБА) (классифицируется по МКБ X -Н83.3).

К особенностям клинических проявлений ПСНТ относятся: медленное, прогрессирующее течение процесса, двустороннее симметричное снижение тонального слуха по воздушной и костной проводимости, преимущественное повышение порогов слуха в области высоких частот, без костно-воздушной диссоциации.

Для установления связи заболевания органа слуха с воздействием интенсивного производственного шума необходим анализ профессионального маршрута по данным копии трудовой книжки, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с указанием спектральной характеристики и эквивалентных уровней производственного шума, амбулаторной карты с указанием перенесенных заболеваний и результатов исследования слуха при предварительном (при поступлении на работу в профессию, связанную с воздействием шума) и периодических ПМО.

ПСНТ развивается обычно при длительном (не менее 10 лет) стаже работы в условиях воздействия шума. Длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ составляет не менее 5 лет. Развитие хронической ПСНТ в постконтактном периоде воздействия шума не является основанием для рассмотрения вопроса о связи заболевания органа слуха с профессией. Интенсивный шум вызывает специфические ауральные и неспецифические экстраауральные эффекты. Первоначальными жалобами лиц, работающих в шуме, являются жалобы отражающие общую реакцию организма на действие шума: головную боль, шум в голове и в ушах, раздражительность, нарушение сна. Субъективный шум в ушах чаще носит низкочастотный характер, локализуется в обоих ушах, в голове, появляется сравнительно поздно. Постепенно работники начинают предъявлять жалобы на снижение остроты слуха, как правило, когда восприятие шепотной речи понижается до 2-3 м.

Отоскопическая картина при развитии ПСНТ характерных признаков не имеет, однако иногда отмечаются изменения барабанной перепонки в виде втяжения, мутности, изменения упругости, инъекция кровеносных сосудов барабанной перепонки в области рукоятки молоточка, укорочение светового конуса. При начальных стадиях развития ПСНТ восприятие шепотной речи, как на басовую, так и дискантную группу слов не страдает. Поэтому акуметрическое исследование для ранней диагностики нарушений слуха у работников «шумоопасных» профессий мало информативно и носит ориентировочный характер. Показатели камертонных исследований (опытов Федериче и Ринне) положительные, укороченные.

Наиболее ранние проявления негативных шумовых эффектов характеризуются повышением порогов восприятия звуковых тонов в зоне 12-16 кГц при исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Для начальных стадий развития ПСНТ характерными являются изменения слуха в виде повышения порогов восприятия звуковых тонов в области 4000 Гц, т.н. «зубец Кархарта». Характерной для аудиологической картины ПСНТ является круто нисходящая кривая с первоначальным «провалом» на частотах 4000-6000 Гц, при этом слух страдает, практически, в одинаковой степени на оба уха при воздушном и костном проведении, что проявляется отсутствием костно-воздушной диссоциации порогов слуха на аудиограмме.

Клиническая картина ПСНТ характеризуется постепенно нарастающей двусторонней нейросенсорной потерей слуха, начиная с повышения порогов в области 4000 Гц. Относительно рано слух начинает снижаться и на 6000-8000 Гц. Однако, в начале формирования тугоухости повышение порогов слуха в этой области невелико (от 10 до 40 дБ) и больной не замечает снижения остроты слуха, а восприятие шепотной речи остается в пределах нормы (до 6 м). Постепенно повышение порогов тонального слуха распространяется на частоты 2000, 1000, позднее — 500 Гц. На более низкие частоты — 125, 250 Гц, при ПСНТ, как правило, наблюдается более позднее и незначительное снижение слуха. Прогрессирование патологического процесса с распространением на речевые частоты наблюдается при стаже работы 20 лет и более. По мере увеличения стажа работы наибольшая потеря слуха остается в области высоких частот — 4000, 6000, 8000 Гц. Постепенно могут нарастать и другие симптомы общих реакций организма, вестибулярного аппарата, характерные для шумового воздействия. Чаще всего нарастание степени тугоухости происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетативно-сосудистой дистонии, сначала по гипотоническому, а затем по гипертоническому типу, а также вестибулярными нарушениями преимущественно по типу гипорефлексии.

Высокочастотный шум носит более повреждающий характер, чем низкочастотный, и тугоухость прогрессирует быстрее, если шум носит импульсный, неравномерный и неритмичный характер. Потенцируют негативное действие шума вибрация и высокая степень психоэмоционального напряжения.

Дифференциальная диагностика нарушений слуха основывается на тщательном сборе анамнеза и выяснении причин, способных оказать влияние на состояние внутреннего уха пациента: перенесенных или имеющихся заболеваниях уха, горла и носа, способствующих возникновению или ухудшению течения тугоухости (воспалительные заболевания среднего уха, отосклероз, болезнь Меньера и пр.), черепно-мозговые травмы, сосудистая патология (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз), лечение ототоксическими препаратами, нарушение липидного обмена и т.п.

В сложных случаях диагностики необходимо применение более широкого круга современных электрофизиологических методов исследования органа слуха, консультации терапевта, невролога, окулиста, эндокринолога и других специалистов, осуществляемых в условиях специализированных медицинских учреждений.

При дифференциальной диагностике ПСНТ от сенсоневральной тугоухости любой другой этиологии (инфекционной, сосудистой, травматической, токсической, генетически обусловленной; нарушений звуковосприятия у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга, нарушением липидного обмена и др.), следует учитывать наиболее типичные клинико-аудиологические признаки:

— наличие уровней производственного шума выше ПДУ (80 дБА);

— стаж работы в шуме, превышающем ПДУ, не менее 10 лет;

— длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ не менее 5 лет;

— относительно позднее появление субъективного низкочастотного шума в ушах и голове;

— постепенное нарастание степени тяжести снижения слуха;

— начальный аудиологический симптом при исследовании тональной пороговой аудиометрией — повышение слуховых порогов на 4000 Гц — «зубец Кархарта»;

— длительное сохранение 100% разборчивости речи;

— двустороннее поражение органа слуха;

— отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха;

— динамика ФУНГ и его исчезновение по мере нарастания степени тугоухости;

— отсутствие других причин снижения слуха.

Одним из определяющих аспектов при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха.

Для оценки степени снижения слуха при ПСНТ используются гармонизированные критерии, основанные на количественных показателях степени снижения слуха от воздействия производственного шума, сопоставимые с международными и медико-социальными критериями. Такой подход позволяет осуществлять единые диагностические и экспертные решения при нарушениях слуха как на стадии предварительного, так и на стадии заключительного диагнозов ПСНТ (табл. 2).

Основными опорными позициями метода количественных критериев оценки степени тяжести ПСНТ являются:

— Обязательный учет показателей пресбиакузиса, т.е. среднего показателя возрастных нарушений слуха для мужчин 40-49 лет, т.к. «шумовая» тугоухость развивается наиболее часто у работающих указанного возраста. Показатели слуха, отражающие пресбиакузис, дают возможность оценить состояние слуха в пределах возрастной нормы, без решения на данном этапе вопроса о возможном профессиональном генезе слуховых нарушений.

— В описании статуса ЛОР-органов, на основе анализа симптомов донозологической стадии развития нарушений слуха от воздействия интенсивного производственного шума — среднеарифметических показателях потери слуха на речевых частотах до 11-15 дБ, формулируется заключение «Признаки воздействия шума на орган слуха». Работник признаётся трудоспособным в своей профессии.

Стадия «Признаки воздействия шума на орган слуха» отражает начальные изменения в слуховом анализаторе, диагностировать которые возможно с помощью тональной пороговой аудиометрии. Выявление изменений в слуховом анализаторе на данной стадии обосновывает необходимость проведения реабилитационных и лечебных мероприятий, которые обеспечат замедление развития патологического процесса и, следовательно — пролонгирование трудоспособности и профпригодности работника.

— Лёгкая степень хронической двухсторонней профессиональной тугоухости (хронической двухсторонней нейросенсорной потери слуха от воздействия производственного шума) дифференцируется на две стадии:

— стадия «А» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 16-25 дБ, не ограничивающая профессиональную трудоспособность;

— стадия «Б» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 26-40 дБ. На этой стадии возможен вывод из шумного производства при наличии опасности для жизни застрахованного, либо при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).

— Умеренная степень снижения слуха при профессиональной тугоухости (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) устанавливается при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты 41-55 дБ; значительная степень снижения слуха (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) — при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты более 55 дБ. В обоих случаях работник признаётся нетрудоспособным в своей профессии по состоянию слуха.