Медицинская стерилизация приказ

Рубрики Статьи

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 марта 2009 г. N 121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 марта 2009 г. N 121н
«Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации»

В соответствии с пунктом 5.2.10 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 6, ст. 738), приказываю:

Утвердить перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 апреля 2009 г.

Регистрационный N 13787

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей. Если к тому есть медицинские показания, и гражданин дал согласие — стерилизация проводится независимо от возраста и наличия детей.

Утвержден перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации.

Перечень содержит наименования заболеваний и их характеристики (форма, стадии, степень, фаза). Так, в перечень вошли некоторые инфекционные и паразитарные болезни, злокачественные новообразования, болезни крови и кроветворных органов, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, психические расстройства, болезни нервной системы, глаза и его придаточного аппарата, системы кровообращения, органов дыхания и органов пищеварения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также болезни мочеполовой системы.

При этом указано, что вопрос о медицинской стерилизации женщин должен решаться с учетом заключения специалистов по профилю основного заболевания.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 марта 2009 г. N 121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 апреля 2009 г.

Регистрационный N 13787

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 25 мая 2009 г. N 21

Медицинская стерилизация: правовой аспект (Мохов А.А.)

Дата размещения статьи: 24.01.2018

Медицинская стерилизация — одно из медицинских вмешательств, целью которого является лишение способности индивида к воспроизводству потомства. В обществе и специальной литературе данное медицинское вмешательство до настоящего времени оценивается неоднозначно: от преимущественно положительного — в профессиональном медицинском сообществе до негативного — в среде клерикалов, правозащитников, некоторых социологов .
———————————
См. подробнее: Романовский Г.Б. Правовое регулирование медицинской стерилизации // Гражданин и право. 2015. N 1. С. 23 — 37.

Вне зависимости от оценок медицинской стерилизации, имеющихся в различных социальных или профессиональных группах, действующее российское законодательство допускает возможность медицинской стерилизации при определенных условиях. Однако это еще вовсе не означает, что в этой деликатной сфере общественных отношений все идеально. Необходимо провести обстоятельный анализ действующей нормативной правовой базы медицинской стерилизации, вскрыть существующие проблемы и предложить пути их решения.
В доктрине в силу неоднородности медицинской стерилизации как разновидности медицинского вмешательства последнюю различают по нескольким основаниям. Некоторые из этих оснований получили закрепление и в нормах права (законодательства), некоторые — нет.
В зависимости от достижения либо недостижения возраста фертильности различают: медицинскую стерилизацию лиц, достигших фертильного возраста, и лиц, не достигших фертильного возраста.
В России, как и в большинстве других стран, допускается медицинская стерилизация исключительно лиц, достигших фертильного возраста. Более того, ст. 57 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обусловливает возможность медицинской стерилизации и наличием иных условий (например, наличие 2 детей, достижение 35-летнего возраста). Однако история знает примеры медицинской стерилизации по расовым, этническим, религиозным и иным основаниям даже до достижения возраста фертильности (подростков).
———————————
СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.

Нарушение императивных норм права является правонарушением. Однако в действующих Кодексе Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. N 195-ФЗ либо Уголовном кодексе Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ мы не найдем специальных составов, которые предусматривают юридическую ответственность (административную либо уголовную) за незаконную медицинскую стерилизацию лица, не достигшего фертильности. Впрочем, нет пока и иных специальных статей за нарушение норм действующего законодательства при осуществлении медицинской стерилизации. В каждом конкретном случае юридическая квалификация будет проводиться на основе имеющихся в указанных выше источниках норм исходя из наступивших последствий (например, в связи с причинением вреда здоровью).
———————————
СЗ РФ. 2002. N 1 (часть I). Ст. 1.
СЗ РФ. 1996. N 25. Ст. 2954.

В зависимости от пола лица, в отношении которого проводится такое медицинское вмешательство, различают: медицинскую стерилизацию женщин и медицинскую стерилизацию мужчин.
Это деление имеет значение как для определения конкретных условий медицинской стерилизации (они в принципе могут быть различными для женщин и мужчин), так и для осуществления организационных мероприятий такого рода вмешательств (определения профиля клиники, осуществляющей медицинское вмешательство, лиц, имеющих право проводить такие вмешательства, и проч.).
Статья 57 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прямо не разграничивает медицинскую стерилизацию женщин и мужчин. Следует учитывать иные нормативные правовые акты об оказываемых услугах, функциональных обязанностях медицинских работников и др.
Например, медицинская стерилизация женщин может осуществляться в медицинских организациях, имеющих соответствующую лицензию , врачами акушерами-гинекологами .
———————————
Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» // СЗ РФ. 2012. N 17. Ст. 1965; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» // РГ. 2013. N 90/1 (специальный выпуск).
См.: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» // РГ. 2010. N 217.

В зависимости от согласия лица на медицинскую стерилизацию как вмешательство следует различать: медицинскую стерилизацию, проводимую с согласия гражданина (либо его законного представителя), и медицинскую стерилизацию, проводимую без согласия гражданина (его законного представителя).
В силу ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием большинства медицинских вмешательств является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя (в установленных законом случаях) на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Это положение получает конкретизацию в ч. 1 ст. 57 данного Закона: медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина. Таким образом, добровольная медицинская стерилизация требует информированного добровольного согласия управомоченного лица и соответствующего письменного заявления.
В этой связи вопрос адекватного, правильного и своевременного оформления необходимой документации для проведения медицинской стерилизации имеет важное правовое значение . Оформление такой документации должно предшествовать самому вмешательству, форма должны быть письменной, а содержание — соответствовать требованиям закона (указаны: цель вмешательства, применяемый метод (способ), возможные (существующие) варианты решения конкретной проблемы, предполагаемый результат, существующие риски).
———————————
См. также: Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Юридическое значение первичной медицинской документации // Клиническая медицина. 2007. N 12. С. 72.

Необходимо решить вопрос о разработке типовой (примерной) формы информированного добровольного согласия пациента на медицинскую стерилизацию. Министерством здравоохранения РФ разработано и принято несколько приказов о даче информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, однако они прямо не затрагивают сферы медицинской стерилизации . Считаем необходимым принять приказ Министерства здравоохранения РФ, которым была бы утверждена форма информированного добровольного согласия на медицинскую стерилизацию. В настоящее время такие документы могут разрабатываться и внедряться локальными актами (приказами) по медицинским организациям.
———————————
См.: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» // РГ. 2012. N 109; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» // РГ. 2013. N 145; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» // РГ. 2013. N 78/1 (специальный выпуск).

В установленных законом случаях согласие на медицинское вмешательство дает не сам гражданин, а его законный представитель. Применительно к медицинской стерилизации ч. 2 ст. 57 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено следующее: по заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным.
Следовательно, такое медицинское вмешательство по смыслу закона также добровольное, но согласие на него дает не пациент (в силу неспособности осознавать фактический характер своих действий, своего поведения, происходящего), а его законный представитель. В литературе встречается точка зрения, согласно которой такая медицинская стерилизация является принудительной . Следует обратить внимание на ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя (т.е. без волеизъявления управомоченного на то лица, недобровольно) допускается по исчерпывающему перечню оснований. Медицинская стерилизация в этом перечне не названа. Иное толкование требует внесения изменений в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Следует также подумать о правильной терминологии такого рода вмешательств.
———————————
См.: Салагай О.О. Регулирование медицинской стерилизации человека: сравнительно-правовой анализ и совершенствование законодательства РФ // Журнал российского права. 2009. N 7. С. 75 — 83.

Читайте так же:  Пошлина при покупке в китае

С целью осуществления контроля за процедурой получения такого согласия, а также оценки состояния здоровья пациента законодатель установил судебный порядок санкционирования медицинского вмешательства по медицинской стерилизации. В настоящее время он в общем виде установлен Кодексом административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 г. N 21-ФЗ .
———————————
СЗ РФ. 2015. N 10. Ст. 1391.

Медицинским организациям необходимо строго соблюдать порядок обращения в суды по такого рода делам, осуществлять своевременную подготовку необходимой документации для судебного разбирательства. На практике здесь нередко возникают сложности. Их решению могли бы помочь методические рекомендации и иные материалы, позволяющие администрации медицинских организаций готовиться к такого рода процессам.
Следует также обратить внимание еще на один важный, но не урегулированный до настоящего времени аспект. Как правило, вопрос о медицинской стерилизации совершеннолетних недееспособных женщин фертильного возраста ставится на повестку дня в связи с возникшей беременностью либо после ее прерывания. С целью снижения имеющихся рисков для здоровья пациентки, а также оптимизации медицинского вмешательства в ряде случаев необходимо сразу решать в одном судебном процессе вопрос и о прерывании беременности, и о медицинской стерилизации. В настоящее время нормы о прерывании беременности и о медицинской стерилизации не имеют «связки» друг с другом, на что обращается внимание в литературе .
———————————
См. подробнее: Мохов А.А. Производство по делам об искусственном прерывании беременности у совершеннолетней, признанной в установленном порядке недееспособной // Вестник Университета имени О.Е. Кутафина. 2016. N 5. С. 139 — 143.

Медицинская стерилизация, проводимая без согласия гражданина (его законного представителя), в России является правонарушением. При этом следует заметить, что в средствах массовой информации обсуждается вопрос о возможности введения в правовое поле медицинской стерилизации по приговору суда для отдельных категорий преступников. Следует также заметить, что в нацистской Германии широко практиковалась принудительная стерилизация .
———————————
Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. М., 1991. С. 216.

В зависимости от наличия медицинских показаний к стерилизации различают: стерилизацию, осуществляемую по медицинским показаниям, и медицинскую стерилизацию при отсутствии таких показаний.
Чаще всего медицинская стерилизация рассматривается как метод контрацепции и осуществляется исключительно по желанию гражданина. Однако для того, чтобы право на такую контрацепцию реализовать, по российскому законодательству необходимо помимо волеизъявления полностью дееспособного лица также наличие одного из следующих условий: достижение гражданином возраста 35 лет; наличие у гражданина не менее 2 детей. В некоторых странах каких-либо специальных условий (кроме волеизъявления) не выдвигается либо они иные, отличные от российских.
При наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина на медицинскую стерилизацию отечественный законодатель каких-либо дополнительных условий к проведению соответствующего вмешательства не выдвигает. Перечень медицинских показаний утвержден одноименным Приказом Министерства здравоохранения РФ .
———————————
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 марта 2009 г. N 121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации» // БНА. 2009. N 21.

Следует также заметить, что в зависимости от наличия (отсутствия) показаний (медицинских либо социальных) к медицинской стерилизации могут наблюдаться отличия по источникам финансирования производимых затрат на оказание такого рода услуг (за счет средств бюджета, средств системы обязательного медицинского страхования, личных средств граждан и др.).
В зависимости от последствий медицинской стерилизации (предполагаемых, наступивших) для репродуктивной сферы различают: необратимую (постоянную) и обратимую (временную) медицинскую стерилизацию.
Постоянная стерилизация заключается в создании необратимых изменений половых органов, исключающих наступление беременности. Большинство распространенных медицинских вмешательств направлены на достижение необратимых изменений для репродуктивной сферы. Временная стерилизация позволяет в дальнейшем восстановить репродуктивную функцию лица.
О том, какая будет стерилизация, необходимо надлежащим образом уведомить пациента и получить от него соответствующее информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. При правильном оформлении документов на необратимую (постоянную) медицинскую стерилизацию в дальнейшем каких-либо проблем обычно не возникает. Следует заметить, что истории медицины известны примеры, когда наступала беременность, несмотря на правильно проведенную операцию медицинской стерилизации. В этом случае возникает риск привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности за оказание некачественной медицинской услуги, следствием чего явилось наступление нежелательной беременности. Практическая реализация такого риска будет зависеть не только от правильности оформления информированного добровольного согласия на медицинскую стерилизацию, но и от содержания договора возмездного оказания услуг (если он составлялся и в нем был «прописан» риск наступления нежелательной беременности).
Гораздо более сложной с правовых позиций является обратимая (временная) стерилизация. Здесь наряду с риском наступления нежелательной беременности возникает риск ненаступления беременности в обычные после прекращения обратимой стерилизации (контрацепции) сроки. Возникает вопрос о бесплодии и его последующем лечении. Используя имеющиеся правовые механизмы, гражданин (бывший пациент) попытается решить возникшую у него проблему за счет исполнителя медицинской услуги (получить бесплатно услуги по лечению бесплодия, получить компенсацию за произведенные затраты на лечение в другой клинике и др.). Специальных правовых норм в действующем российском законодательстве на этот счет нет. Единственным регулятором здесь пока выступает гражданско-правовой договор. Однако договорам на оказание отдельных видов медицинских услуг во многих клиниках пока уделяется недостаточное внимание (либо их нет, либо они содержат общие, неконкретные формулировки).
Завершая изложенное, представляем возможным сделать следующие выводы.
В настоящее время в отечественном законодательстве имеются нормы, позволяющие урегулировать наиболее частые, «типичные» ситуации, обусловленные медицинским вмешательством в объеме медицинской стерилизации. С целью улучшения работы медицинских организаций, снижения числа возможных конфликтов необходимо принять приказ Министерства здравоохранения РФ, которым бы утверждалась форма информированного добровольного согласия на медицинскую стерилизацию.
Правовой механизм санкционирования судом медицинской стерилизации совершеннолетней, признанной в установленном порядке недееспособной, нуждается в совершенствовании. Необходимо прямо предусмотреть возможность обращения управомоченных лиц в суд с заявлением о прерывании беременности у недееспособной, признанной в установленном порядке недееспособной, и одновременно — медицинской стерилизации. Для этого Кодекс административного судопроизводства РФ должен быть дополнен соответствующей статьей.
Более широкое развитие медицинской стерилизации может потребовать дополнительных правовых механизмов, распределяющих, нивелирующих возникающие при таких вмешательствах риски.

Литература

1. Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. М.: Юридическая литература, 1991. 336 с.
2. Мохов А.А. Производство по делам об искусственном прерывании беременности у совершеннолетней, признанной в установленном порядке недееспособной // Вестник Университета имени О.Е. Кутафина. 2016. N 5. С. 139 — 143.
3. Романовский Г.Б. Правовое регулирование медицинской стерилизации // Гражданин и право. 2015. N 1. С. 23 — 37.
4. Салагай О.О. Регулирование медицинской стерилизации человека: сравнительно-правовой анализ и совершенствование законодательства РФ // Журнал российского права. 2009. N 7. С. 75 — 83.
5. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Юридическое значение первичной медицинской документации // Клиническая медицина. 2007. N 12. С. 72.

Медицинская стерилизация приказ

от 28 декабря 1993 года N 303

О применении медицинской
стерилизации граждан

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 37) медицинская стерилизация, как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции, может быть произведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина — независимо от возраста и наличия детей.

В целях охраны здоровья граждан и реализации их прав на специализированный вид медицинской помощи, а также снижения числа абортов и смертности от них.

1. Инструктировать о порядке разрешения операции медицинской стерилизации граждан (приложение 1).

2. Перечень медицинских показаний для проведения медицинской стерилизации женщин (приложение 2).

3. Инструкцию по применению методов медицинской стерилизации женщин (приложение 3).

4. Инструкцию по применению медицинской стерилизации мужчин (приложение 4).

1. Руководителям органов здравоохранения административных территорий, входящих в состав России:

1.1. Медицинскую стерилизацию проводить в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

1.2. При направлении граждан на медицинскую стерилизацию и ее проведении руководствоваться перечнем медицинских показаний и инструкциями, утвержденными настоящим приказом.

1.3. Разработать и согласовать с органами исполнительной власти порядок оплаты операции медицинской стерилизации.

2. Установить, что приказ Министерства здравоохранения СССР от 14.12.90 «О разрешении проведения операции хирургической стерилизации женщин» не действуют на территории Российской Федерации.

3. Размножить данный приказ в необходимом количестве и довести его до сведения всех лечебно-профилактических учреждений.

4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра Н.Н.Ваганова.

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 28.12.93 N 303

ИНСТРУКЦИЯ
о порядке разрешения операции медицинской
стерилизации граждан

Медицинскую стерилизацию, как метод контрацепции, разрешается производить только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего двух детей.

В соответствии с основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан медицинская стерилизация осуществляется также и по медицинским показаниям, которые устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе не менее 3 специалистов: врача акушера-гинеколога (для мужчин -уролога), врача той специальности, к области которой относится заболевание гражданина, руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

При наличии медицинских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения.

Медицинская стерилизация граждан, страдающих психическими заболеваниями, если они признаны недееспособными, осуществляется только на основании судебного решения.

При установлении медицинских показаний у женщин в условиях акушерско-гинекологического стационара в истории болезни (родов) заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание, лечащего врача и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

Заместитель начальника
Управления охраны здоровья
матери и ребенка
Л.В.Гаврилова

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 28.12.93 N 303

ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских показаний для проведения
медицинской стерилизации женщин

Медицинская стерилизация осуществляется с согласия женщин при следующих медицинских показаниях:

1. Диффузный токсический зоб, тяжелые формы и средней тяжести.

2. Врожденный или приобретенный гипотиреоз, некомпенсированный.

3. Сахарный диабет, тяжелая форма.

6. Хроническая недостаточность надпочечников, некупируемая кортистероидами.

7. Синдром Иценко-Кушинга.

8. Гипопластическая или апластическая анемия.

9. Серцовидноклеточная анемия.

12. Лимфогрануломатоз III-IV стадии, в т.ч. при длительной ремиссии.

13. Все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II-III стадии или легочной гипертензией.

14. Цианотическая форма врожденных пороков сердца.

15. Врожденные или приобретенная аневризма аорты или легочной артерии.

16. Тетрада, триада или пентада Фалло.

17. Болезнь Эбштейна.

18. Общий артериальный ствол.

19. Синдром Лютембаше.

20. Синдром Эйзенменгера.

21. Болезнь Аэрза.

22. Хроническая ишемическая болезнь сердца.

24. Мерцательная аритмия.

25. Пероксизмальная тахикардия с частыми приступами.

26. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с частыми приступами аритмии.

27. Полная поперечная блокада с частыми приступами Морганьи-Эдемс-Стокса и частотой сердечных сокращений менее 40 в минуту.

28. После митральной комиссуротомии при неадекватном расширении митрального отверстия или рецидиве митрального стеноза — рестенозе.

29. После протезирования клапанов сердца.

Читайте так же:  Оформить займ с плохой ки

30. После хирургической коррекции любого порока сердца, выполненной с неудовлетворительным результатом.

31. После имплантации искусственного водителя ритма.

32. Аневризмы артерий любой локализации, в т.ч. после хирургического лечения.

33. Тромбоэмболическая болезнь.

34. Гипертоническая болезнь IIб-III стадии или злокачественная гипертония.

35. Хроническая пневмония III стадии.

36. Бронхоэктатическая болезнь, протекающая с легочно-сердечной недостаточностью или дыхательной недостаточностью II-III степени.

37. Состояние после пневмоэктомии или лобэктомии, сопровождающееся легочно-сердечной недостаточностью.

38. Стеноз трахеи или бронхов.

39. Стеноз пищевода.

40. Хронический активный гепатит с признаками печеночной недостаточности.

41. Цирроз печени с признаками портальной гипертензии или печеночной недостаточности.

42. Хронический гломерулонефрит гипертонической и смешанной формы.

43. Любая форма гломерулонефрита с хронической почечной недостаточностью.

44. Хронический пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертонией или хронической почечной недостаточностью.

45. Гидронефроз, сопровождающийся азотемией или пиелонефритом.

46. Единственная почка (врожденная или оставшаяся после нефрэектомии) при наличии азотемии или артериальной гипертонии, а также при туберкулезе, пиелонефрите или гидронефрозе единственной почки.

47. Поликистоз почек, осложненный пиелонефритом, артериальной гипертонией, хронической почечной недостаточностью.

48. Болезни нервной системы и органов чувств: стойкие остаточные явления перенесенных воспалительных и токсических заболеваний ЦНС с тяжелыми нарушениями функций конечностей; тяжелые формы дегенеративных и демиелинизирующих заболеваний; прогрессирующие мышечные дистрофии и другие виды миопатий; эпилепсия; отслойка сетчатки; глаукома с повышенным внутриглазным давлением; близорукость высокой степени; абиотрофия сетчатки; ангиоматоз сетчатки (болезнь Гиппель-Ландау); гемианопсии; неврит зрительного нерва; синдром головокружения и другие болезни вестибулярного аппарата; болезни слухового нерва при наличии прогрессирующего понижения слуха.

49. Психические расстройства (вне обострения): преходящие психотические состояния, возникающие в результате органических заболеваний; шизофрения; параноидные состояния; другие неорганические психозы, невротические расстройства; расстройства личности; хронический алкоголизм (все формы), токсикомании (лекарственная зависимость), умственная отсталость.

50. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани: диффузная болезнь соединительной ткани, ревматоидный артрит и другие воспалительные артропатии, анкилозирующий спондилит, остеохондропатии.

51. Наследственные болезни: гетерозиготное носительство у супругов по всем многогенным заболеваниям (нарушения аминокислотного, углеводного, гликолипидного, гликопротеинового обменов). Рождение ранее детей с заболеваниями, наследуемыми сцепленно с полом (гемофилия, миопатия типа Дюшена и др.).

52. Состояние после оперативного вмешательства, связанного с удалением жизненно важного органа ( легкого или его доли, почки и др.).

53. Наличие в прошлом злокачественных новообразований всех локализаций.

54. Повторное кесарево сечение при наличии детей.

55. Рубец на матке после консервативной миомэктомии.

При наличии у женщин других показаний, непредусмотренных настоящим перечнем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивидуальном порядке.

В подготовке перечня медицинских показаний принимали участие сотрудники научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (М.М.Шехтман, О.Г.Фролова, В.Ф.Волгина), Московской медицинской академии им.Сеченова, Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава РФ.

Заместитель начальника Управления
охраны здоровья матери и ребенка
Л.В.Гаврилова

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 28.12.93 N 303

ИНСТРУКЦИЯ
по применению методов медицинской стерилизации женщин

Стерилизация может быть постоянной или временной. Постоянная стерилизация заключается в создании необратимых изменений половых органов, исключающих наступление беременности. С появлением эндоскопии стало возможным проводить временную стерилизацию.

Временная стерилизация имеет целью возможность в дальнейшем прервать стерилизацию, если это пожелает женщина. Однако обратимость трубной стерилизации при различных методах неодинакова. Поэтому считается, что трубная стерилизация должна предлагаться женщине, как постоянный метод, так как нет стопроцентной гарантии последующего восстановления маточных труб. Современные успехи микрохирургии и реконструктивно-пластических операций на маточных трубах при минимальном повреждении их во время стерилизации позволяют надеяться на успех лишь в 60-80% случаев.

Подготовка к хирургической стерилизации женщин

Хирургическая стерилизация проводится в гинекологическом стационаре. Перед операцией необходимо следующее обследование:

1. общий клинический анализ крови и мочи;

2. биохимический анализ крови;

4. группа крови и резус-фактор;

5. реакция Вассермана;

6. серологическая реакция на выявление ВИЧ-инфекции;

7. исследование влагалищного содержимого;

9. рентгеноскопия органов грудной клетки;

10. заключение терапевта и стоматолога.

В настоящее время наиболее популярными доступами к маточным трубам для стерилизации являются минилапаротомия и лапароскопия.

Минилапаротомия заключатся в в поперечном надлобковом разрезе передней брюшной стенки длиной 3-4 см. Это прямой и безопасный доступ, не требующий сложного и дорогого оборудования, очень высокой квалификации хирурга.

Минилапаротомия с целью стерилизации нецелесообразна при ожирении, миоме матки, фиксированной ретрофлексии матки.

Накануне операции — очистительная клизма и гигиенический душ. Перед сном дается снотворное. Утром в день операции повторяется очистительная клизма. За 30 минут до операции премедикация, как правило, промедол (2% — 1,0), атропин (0,1% — 1,0), димедрол (1% 1,0).

Основным методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз. У ряда больных может быть применена спинномозговая анестезия. Эндоскопическая стерилизация может выполняться под эндотрахеальным, внутривенным наркозом. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, который обеспечивает лучшую релаксацию и обзор тазовых органов. В ряде случаев возможна стерилизация под местным обезболиванием.

Методы хирургической стерилизации женщин,
выполняемые во время чревосечения

Существуют следующие способы стерилизации:

1) простая перевязка труб;

2) раздавливание маточной трубы с ее перевязкой;

3) простое рассечение трубы между двумя лигатурами;

4) рассечение труб между двумя лигатурами с погружением ее концов;

5) сегментарная резекция трубы с различной обработкой оставшихся ее концов;

6) эксцизия трубы из угла матки с ее резекцией или удалением;

7) погружение абдоминального конца трубы;

8) наложение колец (клипс) на маточные трубы;

9) введение пробок в устья маточных труб при гистероскопии;

Простая перевязка маточных труб по Лунгрену (Lungren) заключается в прошивании капроновым швом брыжейки трубы у самого ее края и завязывания его. Самостоятельная реканализация трубы при этом наступает в 16-23% случаев. Вследствие недостаточной надежности распространения этот вид стерилизации не получил.

2-й способ стерилизации состоит в раздавливании трубы с последующей ее перевязкой по Мадленеру (Madlener). Труба захватывается посередине и подтягивается кверху в виде прямого угла. Затем накладывается крепкий зажим на оба колена трубы и часть мезосальпинкса между ними. Ткани сжимаются так, чтобы были не толще листа бумаги. Зажим снимается, раздавленный участок перевязывается капроновой лигатурой. Модификация стерилизации по Мадленеру предложена Вазером (Waser). Она отличается тем, что зажим для раздавливания накладывается не у основания угла трубы, а ниже, что формирует раздавливаемый участок большей протяженности. Эта операция также иногда бывает недостаточно надежной, но ее можно рекомендовать, когда желательно обойтись небольшим бескровным вмешательством (Рис.1,2).

Рис.1 Стерилизация по Мандленеру.

Рис.2 Стерилизация по Вазеру.

Наиболее надежными способами стерилизации являются рассечение или резекция маточных труб (3, 4, 5, 6).

Простое рассечение трубы между двумя лигатурами предложено Томасом (Thomas) и Керером (Kerer). Иглой с капроновой лигатурой прокалывается в двух местах на расстоянии 1,5-2 см брыжейка трубы в средней части ее. Лигатуры завязываются и срезаются. Труба между лигатурами рассекается либо скальпелем, либо электроножом (рис.3).

Стерилизация в виде рассечения трубы между двумя лигатурами с погружением ее концов имеет множество модификаций. Наиболее приемлемым является стерилизация по Ашу (Asch).

Техника этого способа стерилизации состоит в следующем. Труба захватывается двумя пинцетами на расстоянии 2-3 см от матки и рассекается. Маточный конец трубы отрезается от брыжейки на расстоянии 1 см и перевязывается капроновой лигатурой, после чего погружается между листками широкой связки. Дистальный конец трубы не перевязывается, а у основания ее накладывается шов для гемостаза. Затем осуществляется перитонизация, причем дистальный конец трубы остается свободным (Рис.4).

Наиболее надежной является стерилизация по типу резекции части трубы с погружением ее концов под брюшину. Наиболее удачна из всех вариантов такой стерилизации модификация Дюцманна (Dutzmann). Захватывают 2-мя зажимами брюшину, покрывающую трубу, на расстоянии 4 см друг от друга, причем 1-й зажим накладывается на 1 см от угла матки. Скальпелем рассекается брюшина над трубой в продольном направлении. Труба выделяется из ложа. Под трубу подводятся лигатуры, труба перевязывается, участок ее между лигатурами резецируется. Концы трубы погружаются между листками широких связок, после чего края разреза брюшины соединяются непрерывным швом (рис.5).

Рис.3 Стерилизация по Томасу-Кереру

Рис.4 Стерилизация по Ашу

Иссечение трубы из угла матки с ее резекцией или удалением заключается в клиновидном иссечении интерстициального отдела трубы. При этом дистальный отдел трубы либо перитонизируют (способы Сергееева, Кипарского). Наиболее распространен способ Брауде. В брыжейке маточной трубы на расстоянии 2 см от угла матки зажимом делают отверстие и через него проводят лигатуру. Трубу перевязывают и пересекают. Маточный конец трубы отсекают от брыжейки по направлению к матке, из угла матки вырезают клиновидную трубу так, чтобы не вскрыть ее полость. Матка зашивается кетгутовыми швами. Дистальный конец трубы перитонизируют с помощью той же лигатуры, которой она была перевязана. Один конец лигатуры проводят через листок широкой связки. При завязывании лигатуры культю трубы погружают под складку брюшины (рис.6). Преимуществом этого способа является возможность в дальнейшем восстановления маточных труб путем их имплантации в матку. Неблагоприятным моментом этого способа стерилизации является образование рубца на матке.

Резекция ампулярного отдела трубы выполняется по Мерману (Mermann) и имеет ограниченное применение. Суть ее состоит в следующем: труба отделяется от брыжейки на всем протяжении, ампулярный отдел отсекается и трубы пришиваются к передней поверхности матки. Автором стерилизация выполнялась влагалищным путем через задний свод влагалища.

Способ погружения ампулярного отдела трубы в настоящее время практического значения не имеет.

Рис. 5 Стерилизация по Дюцману

Рис. 6 Стерилизация по Брауде

Перечисленные способы стерилизации выполняются, как правило, во время лапаротомии как дополнительное оперативное вмешательство, как самостоятельная операция стерилизация может выполняться при минилапаротомии. Выбор способа стерилизации зависит от мастерства хирурга. Наиболее целесообразно пользоваться способом Дюцманна. Все указанные способы стерилизации предназначены для постоянной стерилизации женщин. Но следует отметить, что в настоящее время всегда возможно в дальнейшем восстановление проходимости маточных труб путем операции с использованием микрохирургической техники.

Методы хирургической стерилизации женщин,
выполняемые во время эндоскопии

Стерилизация осуществляется во время лапароскопии или гистероскопии.

Лапароскопическая стерилизация

I. Электроагуляция маточной трубы.

II. Механическая окклюзия маточных труб.

Каждый из указанных методов имеет свои положительные и отрицательные стороны, осложнения. Выбор того или иного метода зависит от имеющегося в распоряжении хирурга оборудования, собственного опыта, топографоанатомических взаимоотношений в малом тазу.

К методам электрокаутеризации относятся:

1) униполярная диаметрия,

2) биполярная каутеризация,

3) терминальная коагуляция,

4) выпаривание лазером и фотокоагуляция.

Униполярная диатермия может быть выполнена для хирургической стерилизации при отсутствии других технических средств, но чревата осложнениями, связанными с резким и значительным перегреванием тканей. Локальная температура коагулируемой маточной трубы может достигать 300-400 град., что крайне опасно в плане возникновения ожогов соседних тканей и органов ( кишки, мочевого пузыря, брюшины),а также дистальных повреждений. Профилактикой этих осложнений может быть пневмоперитонеум не менее 5 литрами и промывание брюшной полости с целью охлаждения зоны коагуляции. При наличии других возможностей униполярную коагуляцию труб с целью стерилизации следует избегать.

Читайте так же:  Присяга на румынское гражданство

Биполярная каутеризация, щипцы для которой предложены Rioux и Kleppingen, исключает возникновение дистальных ожогов и повреждений, но предполагает столь же высокую местную температурную реакцию, чего надо опасаться при ее выполнении.

Метод выполняется следующим образом:

Лапароскопия выполняется типично. Вводится в брюшную полость оптическая система лапароскопа. Производится осмотр органов брюшной полости и малого таза. Оценивается состояние маточных труб (наличие перитубарных спаек, сращений с соседними органами, величина маточных труб, их диаметр, подвижность и т.д.) Вводятся биполярные коагуляционные щипцы. Маточная труба захватывается щипцами в истмическом отделе на расстоянии не менее 2 см от угла матки, таким образом, чтобы бранши щипцов лежали только на трубе. Это позволяет избежать коагуляцию мезосальпинкса. Затем осуществляют непосредственно электрокоагуляцию трубы в любом из трех режимов:

1. Труба коагулируется 2-мя захватами щипцов по 15 секунд каждый.

2. Труба коагулируется 6-ю захватами щипцов по 2,5 секунды каждый.

3. Труба коагулируется 8-ю захватами щипцов по 1,5 секунды каждый.

Зона коагуляции при 2,3 режимах составляет около 1,5 см (рис.7).

Для уменьшения риска реканализации трубы можно произвести рассечение маточной трубы в месте коагуляции.

Термальная коагуляция — введена Semm K. для уменьшения числа осложнений, связанных с нагреванием тканей. Метод включает в себя электрическое нагревание нити на щипцах до 120 или 140 град. С. При этом щипцы могут быть наложены на трубы на 20 сек в три различных места. Для верности стерилизации рекомендовано рассечение трубы.

Выпаривание лазером и фотокоагуляция. При наличии лазерной хирургии маточные трубы могут быть рассечены фокусированным лучем CO2 лазера, что проводится абсолютно бескровно и без осложнений.

Возможна стерилизация и с помощью CO2 лазера при лапароскопии. Метод эффективен, но не целесообразен из-за дороговизны.

При наличии специального гистероскопического инструментария стерилизация может быть произведена с помощью эндокоагуляции маточных труб специальным манипулятором-коагулятором, введенным в операционный канал гистероскопа под контролем зрения.

Механические методы стерилизации. В настоящее время являются наиболее простыми и надежными методами стерилизации. Выбор того или иного средства окклюзии зависит от технической оснащенности, показаний и противопоказаний. Так, при наличии фиксированных, фиброзированных и отечных маточных труб наложение колец Falope невозможно, поскольку приводит к прорезанию, ишемии тканей и кровотечению.

Рис.7 Лапароскопическая стерилизация с помощью
электрокоагуляции

Рис.8 Лапароскопическая стерилизация с помощью
колец

Техника лапароскопической стерилизации с помощью
механических средств

Во время лапароскопической стерилизации с помощью колец Falope вводится унифицированный инструмент-аппликатор, в котором имеются бранши для захвата трубы и эластическое кольцо, которое одевается на трубу. Труба захватывается браншами в среднем отделе и затягивается в просвет инструмента. Кольцо, одетое на аппликатор, соскакивает на трубу и переживает ее (рис.8). Если труба недостаточно затягивается в просвет инструмента, то ее можно подтянуть дополнительно введенными фиксирующими щипцами. Кольцо, одеваемое на трубу, состоит из диметилполипсона, диаметром 2,5 мм, внутренний диаметр ее 1 мм, растягивается до 4 мм. Одетое на трубу оно вызывает локальную зону ишемии на протяжении 2-3 см трубы.

Если маточная труба отечна или фиброзирована метод механической окклюзии с помощью колец не целесообразен, ибо может привести к рассечению и отрыву трубы.

Из других методов механической стерилизации при лапароскопии заслуживают внимание окклюзия маточных труб специальными клипсами Hulka-Climens (рис.9), клипсами Filshie, клипсами Bleiera, клипсами Wecke и клипсами Tupla.

Эти клипсы изготовлены из различных полиамидных, рентгено-контрастных материалов. Применяются довольно широко в различных странах и эффективны. Выбор метода зависит от технической оснащенности клиники, опыта хирурга и показаний к стерилизации.

Число реканализаций и неудачных попыток стерилизации зависит от примененной техники и составляет при униполярной коагуляции 2,6 3,7 случаев на тысячу стерилизаций, при биполярной каутеризации 1,1 на тысячу, при терминальной коагуляции (Semm, 1983), 0,21 — 0,4 на тысячу. При использовании механических методов колеблется от 0,9 на тысячу до 1% (таблица).

Сравнение современных методов трубной стерилизации
(Siddhartha D. и соавт.)

Ведение послеоперационного периода

Ведение пациенток с лапаротомией не имеет отличительных особенностей. Время выписки их зависит от основного объема оперативного вмешательства.

В случае стерилизации путем лапаротомии как самостоятельного оперативного вмешательства пациентки ведутся как после операций на маточных трубах. После кульдоскопической стерилизации женщины нуждаются во врачебном наблюдении в течение 1 суток, после чего могут быть выписаны. После лапароскопической стерилизации женщины находятся в стационаре в течение 2-3 суток. В ряде стран эта процедура проводится в однодневном стационаре или амбулаторно, что зависит от технической оснащенности клиники, опыта хирурга и условий жизни пациентки.

Осложнения хирургической стерилизации женщин

Маточные трубы хорошо васкуляризируются через сеть анастомозирующих сосудов в брыжейке трубы. Поэтому оперативные вмешательства, связанные со стерилизацией, требуют деликатного обращения с тканями и проведения тщательного гемостаза.

Сосуды, проходящие в брыжейке трубы, могут повреждаться и приводить к кровотечению во время операции, а иногда и в послеоперационном периоде. Если во время проведения гемостаза произошло прокалывание иглой сосуда, то может образоваться гематома, достигающая значительных размеров.

Эндоскопическая стерилизация при правильном подходе к проблеме использования инструментов вызывает минимальное число осложнений. Однако не следует забывать, что при электрокоагуляции трубы могут возникнуть ожоги окружающих тканей и органов.

При аппликации кольца на трубу возможно рассечение ее браншами инструмента, что может вызвать кровотечение.

Для успешной эндоскопической стерилизации женщин необходимо соблюдать следующие условия: использование хороших инструментов, адекватный пневмоперитонеум, хорошая визуализация всех этапов операции.

Пациентки после эндоскопической стерилизации могут испытывать небольшие боли в течение нескольких часов.

Инструкция подготовлена сотрудниками научного центра акушерства гинекологии и перинатологии РАМН (Л.В.Адамян, С.Е.Белоглазова)

Заместитель начальника управления
охраны здоровья матери и ребенка
Л.В.Гаврилова

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 28.12.93 N 303

ИНСТРУКЦИЯ
по применению медицинской стерилизации
мужчин

Из существующих методов мужской хирургической контрацепции наиболее эффективным и утвердившимся в мировой практике является вазорезекция. Метод вазокклюзии с помощью различных синтетических материалов находится в настоящее время на стадии клинической апробации и поэтому не может быть рекомендован к широкому клиническому применению.

Вазорезекция — это простое и небольшое хирургическое вмешательство, целью которого является частичное иссечение семявыносящего протока в его мошоночном отделе, может выполняться в амбулаторных условиях или в урологическом стационаре.

Вмешательство предпочтительней проводить под местной анестезией. Общая (внутривенная) анестезия может быть использована при наличии грубых рубцов в пахово-мошоночной области.

Наилучшим доступом к семявыносяшему протоку, где он легко пальпируется в составе семенного канатика, является верхняя часть мошонки. Для обработки операционного поля необходимо использовать водорастворимые растворы иодистых препаратов или водные растворы хлоргексидина.

При использовании местной анестезии нельзя добавлять в раствор анестетика адреналин, в связи с возможностью длительной ишемии и постоперационных болей в яичке.

Техника операции

Проводится один или два вертикальных разреза длиной 0,5-1,0 см. кожи и глубжележащих оболочек мошонки в ее верхней части. Выполнение операции при одном разрезе рекомендуется тем, кто имеет большой опыт в выполнении вазорезекций.

После фиксации семявыносящего протока пальцами или цапкой вышележащие над ним ткани тупо разъединяются с помощью зажима типа «москит». Семявыносящий проток извлекается из раны с помощью этого же зажима; он представляет собой плотный тяж 2-3 мм в диаметре. Вслед за этим, при необходимости, возможно дополнительное введение раствора анестетика в непосредственно прилегающие к данному участку семявыносящего протока ткани. После этого семявыносящий проток тщательно отделяется от окружающих тканей семенного канатика и лигирутся в двух местах на расстоянии 1-1,5 см. Участок протока длиной 0,5-1,0 см. между лигатурами резецируется.

Некоторые хирурги, дополнительно, с целью избежать реканализации семявыносящего протока, создают фасциальный барьер между его пересеченными концами. Перед зашиванием кожной раны проверяют качество гемостаза и семявыносящий проток вправляют в полость мошонки. Для зашивания кожной раны желательно использовать рассасывающуюся кетгутовую нить. Длительность операции — 10-15 минут. Стерильная повязка накладываемая на рану, должна быть сохранена в течение 24 часов. В этот период мужчина не должен принимать ванну или душ. Через 3 дня пациент может вернуться к работе, если она не связана с большой физической нагрузкой.

Осложнения крайне редки и обычно связаны с образованием гематом. При небольших гематомах достаточно соблюдение постельного режима, применение суспензория и пузыря со льдом. Лечение больших гематом потребует госпитализации и введения дренажа или ревизии раны. Нагноение ран встречается гораздо реже, чем образование гематом. Обычно это нагноение в области кожной лигатуры, которую необходимо удалить и наложить повязку с одним из растворов антисептика.

Более редким осложнением является формирование сперматогенной гранулемы в области пересеченного семявыносящего протока. В большинстве случаев гранулема обнаруженная пациентом бессимптомна и хорошо поддается консервативному лечению противовоспалительными препаратами. В противном случае гранулема может быть иссечена хирургическим путем.

По данным литературы, вазорезекция не способствует увеличению частоты сердечно-сосудистых и других заболеваний, более того, у многих пациентов отмечено повышение половой потенции.

Вазорезекция считается эффективной при отсутствии сперматозоидов в двух микроскопических исследованиях эякулята. До проведения контрольного исследования должно произойти не менее 12 эякуляций. До этого времени пара должна применять другие методы контрацепции.

Учитывая возможность восстановления проходимости перевязанных (пересеченных) семявыносящих протоков, повторные исследования эякулята рекомендуется проводить через 6 недель, 4-6 месяцев и через год.

В подготовке инструкции принимали участие сотрудники НИИ урологии (В.Г.Горюнов), Республиканского центра репродукции человека (В.И.Васильев), Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава России.

Заместитель начальника Управления
охраны здоровья матери и ребенка
Л.В.Гаврилова

Текст документа сверен по:
Файл БД НЦПИ Министерства юстиции РФ «Эталон»